Lời ngỏ

NCDLS vol2

Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng ra đời với mong muốn là nơi tổng hợp, chia sẻ những thông tin mới, thiết thực hỗ trợ cho công tác Thực hành, Đào tạo và Nghiên cứu Dược lâm sàng tại Việt Nam. Tập san được thành lập từ sự hợp tác của các dược sĩ có kinh nghiệm trong các lĩnh vực khác nhau (thực hành, giảng dạy, nghiên cứu), trong và ngoài nước, cũng như các sinh viên dược trẻ đầy tài năng, nhiệt huyết với mục đích hoàn toàn phi lợi nhuận. Cụ thể, sự hợp tác là hoàn toàn tự nguyện và Tập san có thể truy cập hoàn toàn miễn phí. Dự định Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ phát hành 1 số mỗi quý. Mỗi số sẽ có một chủ đề trọng tâm. Sau số đầu tiên có chủ đề là “Thuốc chống đông đường uống”, số thứ 2 này có chủ đề là “Tăng huyết áp”. Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính phổ biến trong đó bệnh nhân phải được tư vấn điều trị lâu dài để phòng các biến chứng trên tim mạch nghiêm trọng. Vai trò của dược sĩ dược lâm sàng trong việc tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc tối ưu cho các bệnh mạn tính nói chung và tăng huyết áp nói riêng đang ngày càng được khẳng định. Hy vọng Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng số 2 này sẽ là tài liệu cung cấp những thông tin hữu ích, cập nhật cho mỗi Dược sĩ lâm sàng!

Xin gửi đến quý đồng nghiệp dược sĩ và các sinh viên lời chúc sức khỏe và công tác tốt!

Thay mặt Ban biên tập và các thành viên cố vấn/cộng tác viên

Tổng ban biên tập: Ths.DS. Võ Thị Hà
Phó ban biên tập: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh


Bệnh học tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu ³ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ³ 90mmHg, và được xem là một yếu tố nguy cơ chủ yếu của các bệnh tim mạch.

Đặc điểm lâm sàng

Tăng huyết áp thường có diễn biến lâm sàng thầm lặng. Chúng ta có thể thấy những cơn đau đầu nhói hoặc cảm thấy đau đầu khi vận động thể chất. THA cũng có thể biểu hiện bởi hiện tượng chảy máu cam, khi không do những nguyên nhân tai mũi họng hoặc huyết học.

Một số bệnh nhân có thể bị chóng mặt hoặc ù tai. Triệu chứng này hiếm khi xảy ra, khi huyết áp tăng cao (³ 250/150 mmHg) – biểu hiện nghi ngờ của tăng huyết áp ác tính, với những triệu chứng được ghi nhận rõ ràng như: rối loạn thần kinh kèm theo đau đầu, rối loạn thị giác, dấu hiệu màng não và thay đổi trạng thái cơ thể nói chung.

Ngoài ra, những dấu hiệu của tăng huyết áp thứ phát cũng nên được lưu ý như: tiếng thổi bụng hoặc lưng do hẹp động mạch thận…

Tăng huyết áp đề kháng xảy ra khi huyết áp động mạch vẫn ở mức cao ngay cả khi phối hợp 3 thuốc điều trị với liều thích hợp, kèm theo chế độ ăn, và lối sống lành mạnh. Trong trường hợp đó, những yếu tố dẫn đến đề kháng cần được xác định như : không tuân thủ điều trị, uống rượu bia…

Chẩn đoán

Chẩn đoán THA được xác định bằng cách đo huyết áp động mạch. Để đạt độ tin cậy cao, kết quả đo được xác định sau nhiều lần đo liên tiếp (ở phòng khám, đo ít nhất 2 lần trong mỗi lần khám và thực hiện trong 3 lần khám liên tiếp trong khoảng 3-6 tháng). Ngoài việc có thể đo huyết áp tại phòng khám bác sĩ, bệnh nhân có thể tự đo huyết áp bằng máy đo tự động hoặc bằng thiết bị MAPA (đối với bệnh nhân khám trong ngày hoặc bằng thiết bị điện tim Holter (máy ghi lại huyết áp trong suốt 24h), các phương pháp này đáng tin cậy và giúp tiên lượng chính xác hơn nguy cơ tim mạch.

Phương pháp tự đo huyết áp dựa trên việc bệnh nhân tự đo huyết áp và lặp lại nhiều lần, giúp kiểm soát lâu dài huyết áp, và được khuyến cáo bởi Cơ quan giám định chất lượng y tế của Pháp HAS (Haute Autorité de santé). Trong chương trình giáo dục trị liệu dành cho bệnh nhân, phương pháp này được khuyến khích vì bệnh nhân có thể đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách đó huyết áp chính xác hơn trường hợp đo huyết áp khi gặp bác sĩ (do phương pháp tự đo HA không theo giờ cố định). Việc đo được thực hiện không có sự có mặt của bác sĩ cho phép phân biệt được “tăng huyết áp đích thực” và “tăng huyết áp áo blouse trắng” (huyết áp khi đo ở phòng khám cao hơn ở nhà) và “tăng huyết áp bị che đậy” (huyết áp bình thường khi ở phòng khám và tăng cao khi ở nhà).

Danh sách các máy đo huyết áp tự động được xác nhận và thay đổi bởi Cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và các sản phẩm y tế Pháp – ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé). Theo cơ quan này, đo huyết áp ở cánh tay là một trong những phép đo đáng tin cậy nhất. Thiết bị được cuốn vòng quanh tay, ống đo hướng xuống phía cổ tay, cách khuỷu tay một khoảng cách bằng khoảng 2 ngón tay. Khi đo bằng thiết bị cuốn cổ tay, thiết bị đo nên được đặt ngang với tim (nếu đặt quá thấp sẽ gây tăng, đặt quá cao sẽ gây giảm giá trị thực của huyết áp đo được). Tư thế tốt nhất với thiết bị đo ở tay là bệnh nhân ngồi, hai tay bắt chéo, để tại vị trí của tay kia, mặt của thiết bị hướng vào phía trong đối diện khủyu tay, cách khuỷu tay 2 ngón tay.

Bệnh nhân ngồi nghỉ trong khoảng 5 phút trước khi đo. Phép đo được thực hiện theo “nguyên tắc 3” : 3 lần đo liên tiếp vào buổi sáng trước khi ăn và dùng thuốc, mỗi lần đo cách nhau 2 phút và đo 3 lần buổi tối trước khi đi ngủ, đo trong 3 ngày liên tiếp. Bệnh nhân tính trung bình của tổng cộng 18 lần đo, căn cứ vào đó ta có thể kết luận chẩn đoán mắc bệnh THA hay không.

Mức xác định THA trong trường hợp tự đo thấp hơn (³135/85 mmHg) ngưỡng đo truyền thống ở phòng khám (³140/90 mmHg).

Sự so sánh huyết áp tư thế ngồi và đứng cho phép sàng lọc bệnh hạ huyết áp tư thế đứng.

Những xét nghiệm bổ sung nhằm mục đích tìm những yếu tố nguy cơ khác ngoài bệnh THA, những tổn thương các cơ quan đích chủ yếu do THA gây ra, bệnh tim mạch liên quan hoặc nguyên nhân của THA thứ phát.

Các xét nghiệm ban đầu bao gồm : đo creatinine huyết kèm theo độ lọc cầu thận, xét nghiệm tìm protein niệu, tiểu máu, đo kali huyết, đường huyết lúc đói, xét nghiệm thành phần lipid và đo điện tâm đồ khi nghỉ ngơi.

Những xét nghiệm khác như MAPA, siêu âm tim, siêu âm thận, siêu âm Doppler mạch, xét nghiệm khi gắng sức được thực hiện tùy tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

Sau khi đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng, cần đánh giá mức độ nguy cơ tim mạch để có định hướng điều trị. Các yếu tố nguy cơ như :

  • > 50 tuổi ở nam và > 60 tuổi ở nữ
  • Hút thuốc
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tai biến mạch máu não, tiểu đường (ngay cả trường hợp được điều trị), rối loạn lipid huyết (LDL-cholesterol ≥ 1,60 g/l,HDL-cholesterol ≤ 0,40 g/l).

Tiếp theo là đánh giá tổn thương trên các cơ quan đích, đối chiếu chỉ số huyết áp với các yếu tố trên để xác định 3 mức độ nguy cơ (yếu, trung bình, cao).

Nguyên nhân

Khi không tìm ra nguyên nhân của bệnh THA, ta gọi đó là THA nguyên phát (chiếm 95% các trường hợp). Tuy nhiên, vẫn có những yếu tố nguy cơ dẫn đến THA như béo phì, ít vận động, ăn nhiều muối, tiền sử gia đình có bệnh THA, yếu tố di truyền và độ tuổi.

5% các trường hợp là THA thứ phát, với nguyên nhân đã được xác định. Có nhiều bệnh có thể là nguyên nhân dẫn đến THA thứ phát, tuy nhiên rất hiếm gặp:

  • Bệnh thận, hội chứng ngưng thở khi ngủ, tăng aldosteron nguyên phát.
  • Tăng huyết áp do thuốc (NSAID, estroprogestatif, corticoide, ciclosporine, tacrolimus, thuốc co mạch dạng xịt, thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mô anti-VEGF…)
  • Tăng huyết áp do sử dụng nhiều rượu, cam thảo, ecstasy, amphetamine, cocaine
  • Trong thực tế điều trị, HAS khuyến cáo việc xác định THA thứ phát khi xét nghiệm lâm sàng, phỏng vấn bệnh nhân hoặc khám sức khỏe hệ thống phát hiện nguyên nhân gây bệnh, hoặc trong trường hợp THA ở bệnh nhân trẻ tuổi (<30) hoặc THA nặng cấp tính (³180/110 mmHg), hoặc tăng nhanh, hoặc THA đề kháng.
Sinh lý bệnh

Sự tăng HA động mạch là do tăng cung lượng tim và/hoặc tăng tính kháng ngoại biên được xác định bằng huyết áp các mạch máu nhỏ ngoại biên. Sự giảm độ đàn hồi của các động mạch lớn cũng đóng vai trò quan trọng, làm thay đổi khả năng phình căng và “đón nhận” của mạch với lượng máu tim bơm ra trong kỳ tâm trương.

Ở người khỏe mạnh, ba yếu tố quan trọng tác động đến quá trình tự điều chỉnh huyết áp là:

  • Hệ thống thần kinh giao cảm, gây ra hiện tượng co mạch, tăng cung lượng tim và nhịp tim. Tác động của hệ thống này gây ra những thay đổi nhất thời về huyết áp (ví dụ như khi tập thể dục, stress), nhưng lại không làm tăng huyết áp mạn tính.
  • Hệ thống renine-angiotensine-aldosterone cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cân bằng huyết áp. Angiotensin II là peptid có khả năng gây co mạch mạnh, và kích thích tiết aldosteron (chất tăng tái hấp thụ natri) bởi tuyến thượng thận và hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm. Ba yếu tố trên đồng thời làm THA khi hệ thống renine-angiotensine-aldosterone được kích hoạt.
  • Mạng lưới nội mô của mạch máu, là mô tiếp xúc với dòng máu chảy, tạo nên một lớp màng bảo vệ cho tim mạch, tiết ra những hoạt chất có tác dụng lên mạch, có thể gây co hoặc giãn mạch. Rối loạn hoạt động của hệ thống lưới nội mô có thể là nguyên nhân dẫn đến THA.
Biến chứng

Mục đích của việc kiểm soát huyết áp chính là làm giảm tần suất các biến chứng tim mạch. Tăng huyết áp kéo dài có thể dẫn đến xơ vữa động mạch, tăng độ dày thành mạch và tái cấu trúc thành tim.

THA có thể kéo theo nhiều biến chứng ở các mức độ khác nhau:

  • Tim mạch: phì đại tâm thất trái và/hoặc suy tim trái hoặc phải, thiểu năng động mạch vành (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim).
  • Não bộ: tai biến mạch máu não do thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc kéo dài, xuất huyết não, rối loạn nhận thức và sa sút trí tuệ.
  • Mạch máu: bệnh động mạch chi dưới, phình động mạch chủ bụng
  • Thận: giảm độ lọc cầu thận, proteine niệu, microalbumine niệu, suy thận.
  • Bệnh về mắt: tăng áp lực nhãn cầu.


THA cấp tính được xác định khi huyết áp ≥ 180/110 mmHg và kèm theo dấu hiệu tổn thương các cơ quan đích khác như: tim, não bộ, thận hoặc mắt.


Điều trị tăng huyết áp

Mục đích của việc điều trị THA là giảm tỷ lệ thương tật và tử vong do các bệnh lý tim mạch về lâu dài. Qúa trình điều trị dựa trên những chỉ số huyết áp và mức độ nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

Chiến lược điều trị

Huyết áp mục tiêu trong điều trị là huyết áp tâm thu <140 mmHg và huyết áp tâm trương <90mmHg, trừ những bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận (HA mục tiêu <130/80 mmHg).

Việc điều trị bằng thuốc phải được phối hợp với chế độ ăn uống hợp lý trong những trường hợp bệnh nhân có mức nguy cơ cao: huyết áp tâm thu >180 và/hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg; hoặc huyết áp tâm thu trong khoảng 140-179 mmHg và/ hoặc 90-109 đối với huyết áp tâm trương nhưng kèm theo ³ 3 yếu tố nguy cơ : bệnh tiểu đường, tổn thương cơ quan đích như suy thận, bệnh lý tim, não cho dù HA cao hay không.

Trong các trường hợp khác, thực hiện điều chỉnh lối sống và chế độ ăn uống phù hợp được áp dụng trong khoảng thời gian đầu, đánh giá lại tình trạng bệnh sau 6 tháng trong trường hợp PAS 140-159 và PAD 90-99 mmHg không kèm theo yếu tố nguy cơ cao, và sau 3 tháng trong những trường hợp khác.

Lựa chọn thuốc điều trị THA

5 nhóm thuốc được chứng minh là có hiệu quả trong tác dụng làm giảm tỷ lệ thương tật và tử vong gồm: Thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh Canxi, thuốc ức chế men chuyển và thuốc kháng thụ thể angiotensin II (ARA).

Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc dựa trên tình huống lâm sàng cụ thể, hiệu quả điều trị và sự dung nạp của thuốc trên bệnh nhân, những bệnh kèm theo có thể dẫn đến chống chỉ định trong một số trường hợp và chi phí điều trị. Nhằm tăng sự tuân thủ sử dụng thuốc, những thuốc có tác dụng kéo dài dùng 1 viên/ngày thường được ưu tiên.

Aliskiren (Biệt dược Rasilez), thuốc duy nhất có tác dụng ức chế renine, được chỉ định thay thế vì nó không chứng minh được sự giảm tỷ lệ thương tật và tử vong ở bệnh nhân, và so các thuốc khác nó không cho thấy ưu việt hơn.

Các nhóm thuốc khác như thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương, thuốc chẹn alpha cũng không chứng minh được tác dụng làm giảm tỷ lệ thương tật và tử vong. Tuy nhiên các thuốc này cho phép đạt được HA mục tiêu trong trường hợp xảy ra tác dụng phụ với các thuốc THA thông thường và có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với các thuốc khác.

Phối hợp trị liệu

Khi phối hợp trị liệu 2 thuốc, cần chọn lựa hai thuốc có tác dụng hiệp đồng và dung nạp tốt. Những phối hợp đã được chứng minh như:

  • Lợi tiểu thiazide và thuốc chẹn b/ ức chế men chuyển / chẹn calci / kháng thụ thể angiotensine II
  • Chẹn kênh calci + ức chế men chuyển / kháng thụ thể angiotensine II
  • Chẹn kênh calci loại dihydropyridine + chẹn b

Việc lựa chọn liệu pháp phối hợp 3 thuốc bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu thiazide.

Tăng huyết áp trên những bệnh nhân đặc biệt

Bệnh nhân lớn tuổi

Việc giảm mức huyết áp có thể giảm tỷ lệ phát sinh các biến cố tim mạch, suy tim, các bệnh mạch máu não và mất trí nhớ trong độ tuổi 60-80. Bệnh nhân được khuyến cáo giữ mức huyết áp < 140/90 mmHg, và mức độ giảm 20-30 mmHg vẫn được chấp nhận. Ở những bệnh nhân > 80 tuổi, mức huyết áp mục tiêu là < 150 mmHg mà không hạ huyết áp thế đứng. Những nhóm thuốc được ưu tiên trong chỉ định ban đầu là lợi tiểu thiazide hoặc dihydropyridine tác dụng kéo dài. Khởi đầu với 1 thuốc và liều thấp, tối đa là 3 thuốc ở bệnh nhân > 80 tuổi. Lưu ý nguy cơ hạ huyết áp và té ngã. Trường hợp có sốt và tiêu chảy, cần xem xét lại thuốc điều trị.

THA và tiểu đường

Giảm huyết áp kèm theo kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp cho những bệnh nhân giảm được những biến chứng vi mạch và mạch máu lớn.

5 nhóm thuốc trên đều có thể sử dụng trên bệnh nhân tiểu đường type II. Ngoài ra thuốc ức chế men chuyển trên bệnh nhân type I, thuốc ARA II trên bệnh nhân type II cho thấy tác động bảo vệ cầu thận từ giai đoạn microalbumine niệu.

THA và bệnh lý tim mạch

Ở những bệnh nhân THA mạch vành ổn định, khuyến cáo trị liệu hàng đầu là thuốc chẹn beta và chẹn kênh calci tác dụng kéo dài.

Trong trường hợp suy tim do rối loạn chức năng tâm thu bởi THA, thuốc được ưu tiên là thuốc ức chế men chuyển và ARA II, thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide và một vài thuốc chẹn beta với liều tăng dần.

THA và bệnh thận

Trong trường hợp bệnh nhân bệnh thận hoặc suy thận với độ thanh thải < 60ml/phút, việc kiểm soát huyết áp là không thể thiếu nhằm đạt mức huyết áp mục tiêu £ 130/80 mmHg và mức protein niệu < 0.5 g/ngày. Nên phối hợp trị liệu: một ACEI hoặc ARA II kết hợp với lợi tiểu thiazide và lợi tiểu quai khi bệnh nhân bị suy thận nặng, độ lọc cầu thận < 30 ml/phút.

Theo dõi trị liệu

Việc theo dõi trị liệu ở bệnh nhân bao gồm: theo dõi huyết áp, đáp ứng liều điều trị, phản ứng phụ của thuốc, đánh giá tuân thủ điều trị ở bệnh nhân, tìm những yếu tố nguy cơ mới và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng tim mạch. Đánh giá theo dõi được tiến hành mỗi 3 tháng trên những bệnh nhân có nguy cơ cao và mỗi 6 tháng trên bệnh nhân khác. Những thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ARA II cần có sự theo dõi kali huyết và creatinine trước khi điều trị và hoặc sau khi thay đổi liều. Xét nghiệm này và xét nghiệm protein niệu được thực hiện hàng năm hoặc 2 năm/lần đối với các thuốc khác.

Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân, dựa trên thói quen ăn uống lành mạnh, thay đổi lối sống:

  • Giảm ăn mặn <5-6g muối/ngày
  • Giảm béo phì: duy trì BMI < 25 kg/m2 hoặc giảm 10% trọng lượng cơ thể ban đầu
  • Thường xuyên hoạt động thể chất 30 phút x 3 lần mỗi tuần
  • Ngưng hút thuốc và giảm các đồ uống chứa cồn.
  • Chế độ ăn ít chất béo bão hòa, nhiều trái cây, rau quả.
Điều trị với thuốc

Thuốc lợi tiểu Thiazide

Hydrochlorothiazide, indapamide, chlortalidone, altizide, bendrofluméthiazide, ciclétanine, méthyclothiazide, clopamide đều được chứng minh có tác dụng hạ huyết áp, làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong. Các thuốc này đều được sử dụng ở liều nhỏ trong những trường hợp phối hợp thuốc.

Tác dụng phụ thường gặp là giảm kali huyết, giảm natri huyết hiếm khi nghiêm trọng, gặp ở người lớn tuổi gây ra những triệu chứng trên hệ thần kinh (ví dụ như nhầm lẫn) và hồi phục khi ngưng thuốc. Tăng acid uric huyết, tăng cholesterol và triglicerid, kháng insulin hoặc không dung nạp glucose đều có thể xảy ra.

Thuốc chẹn beta

Trong số những thuốc chẹn b, có những thuốc chọn lọc trên b1 (tác động chọn lọc trên tim), có những thuốc chẹn cả b1 và b2 (khí quản và mạch máu).

Tác dụng phụ thường gặp là suy nhược và mỏi cơ, tim đập chậm, đau đầu, lạnh chi, liệt dương, rối loạn tiêu hóa. Những phân tử thân dầu có thể dẫn đến rối loạn giấc ngủ và gây ra ác mộng. Ngoài ra thuốc còn là nguyên nhân cản trở chuyển hóa đường và lipid, khiến tình trạng kháng insulin nghiêm trọng hơn và kéo theo tăng nồng độ LDL-cholesterol và triglycerid. Hơn nữa thuốc còn che dấu các dấu hiệu của hạ đường huyết. Do tác dụng phụ thường gặp là rối loạn chuyển hóa nên việc ưu tiên sử dụng các thuốc này cần được xem xét kỹ. Việc ngưng đột ngột thuốc có thể dẫn đến hội chứng cai thuốc.

Thuốc chẹn kênh calci (CCB)

Những thuốc chẹn kênh calci bao gồm những thuốc dihydropyridine, diltiazem hoặc verapamil. Những thuốc dihydropyridine có tác dụng chọn lọc trên mạch, các thuốc khác có tác dụng chọn lọc trên cơ tim.

Việc giảm tính kháng thành mạch do các thuốc này gây ra tạo ra sự điều chỉnh phản xạ ngược với áp lực thành mạch khi kích thích thụ thể alpha-adrenergic của hệ thần kinh giao cảm.

Tác dụng: Thuốc chẹn kênh calci có thể làm giảm 10-20% chỉ số huyết áp, mang lại hiệu quả tương đương với thuốc lợi tiểu, ACEI, và chẹn b.

Tác dụng phụ: Thuốc có tác dụng giãn mạch mạnh, đặc biệt là dihydropyridine, có thể là nguyên nhân của chứng đau đầu, đỏ bừng mặt, đánh trống ngực. Ngoài ra thuốc còn gây phù chi dưới và việc sử dụng ở phụ nữ mang thai vẫn còn đang tranh cãi. Nifedipine còn gây tăng sản lợi và verapamil gây táo bón trên bệnh nhân.

Thuốc ức chế men chuyển (ACEi)

Đa số các thuốc ức chế men chuyển (tận cùng bằng –pril) đều là những tiền thuốc (prodrug).

Tác dụng: Những thuốc này có tác dụng bảo vệ tim mạch, đặc biệt trong các bệnh như suy mạch vành hay suy tim, các bệnh về thận có hoặc không kèm theo bệnh tiểu đường. Khác với các thuốc lợi tiểu hoặc chẹn b, thuốc có tác dụng phục hồi tình trạng kháng insulin và giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường.

Tác dụng phụ: Thuốc gây ra ho khan và tác động lên phế quản do tích tụ bradykinine. Phản ứng này xảy ra ở 10-12% bệnh nhân và biến mất sau khi ngưng thuốc. Những rối loạn vị giác, nổi mẩn đỏ ở da, rối loạn tiêu hóa có thể xảy ra trong khoảng 4 tuần đầu điều trị. Các thuốc này đều nhạy cảm với ánh sáng.

Cần theo dõi nồng độ kali huyết (do nguy cơ tăng kali huyết của thuốc), và creatinine huyết trước và sau 7-15 ngày bắt đầu điều trị. Nếu creatinine huyết tăng khoảng 20-30% thì nên ngưng thuốc ức chế men chuyển và đổi sang ARA II.

Thuốc kháng thụ thể Angiotensin II (ARB)

Tác dụng: Thuốc kháng angiotensin II và ức chế men chuyển đều có có hiệu quả điều trị tương đương nhau.

Tác dụng phụ: Tác dụng phụ của thuốc kháng angiotensin cũng tương tự như thuốc ức chế men chuyển, ngoại trừ việc không gây ra ho khan. Thuốc kháng angiotensin đắt tiền hơn thuốc ức chế men chuyển nên thường được kê toa cho những bệnh nhân ho khan nhiều khi dùng ACEI. Việc theo dõi các chỉ số lâm sàng cũng tương tự như ACEI.

Thuốc kháng renin

Do thời gian bán thải dài nên thuốc Aliskiren (Rasilez) có thể được chỉ định 1 liều/ngày.

Tác dụng phụ: Tác dụng phụ thường gặp là tiêu chảy và mẩn đỏ trên da.

Các thuốc chống tăng huyết áp khác

Các thuốc chống tăng huyết áp trung ương như clonidine, methyldopa, rilmenidine, moxonidine tác dụng ức chế hệ thống thần kinh giao cảm do làm cạn kiệt chất dẫn truyền thần kinh noradrenaline. Thuốc có tác dụng hạ huyết áp nhưng lại không mang đến lợi ích lâu dài trên tim mạch hoặc bảo vệ thận.

Tác dụng phụ thường là hạ huyết áp thế đứng, khô miệng, ngủ gật, táo bón, tim đập chậm (clonidine và guanfacine), liệt dương, rối loạn hệ thống miễn dịch (methyldopa).

  • Thuốc chẹn alpha (prazosine và urapidil): Có tác dụng kháng noradrenaline do chẹn thụ thể alpha 1 noradrenaline gây giãn các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch. Thuốc có tác dụng tương đương với thuốc lợi tiểu, chẹn b, ACEI và ARA II, thường được sử dụng trong THA nặng. Điều trị bắt đầu bằng liều thấp và tăng liều dần dần, ưu tiên sử dụng dạng thuốc tác dụng kéo dài cho bệnh nhân lớn tuổi. Tác dụng phụ là hạ huyết áp tư thế đứng và giữ nước.
  • Thuốc lợi tiểu quai (furosemide, piretanide,bumetanide) có tác dụng nhanh và mạnh hơn so với các thuốc lợi tiểu khác. Liều thuốc không cần điều chỉnh khi suy thận, nên được sử dụng ở những bệnh nhân suy thận hoặc suy tim. Tác dụng phụ bao gồm hạ kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa, tăng đường huyết và ure huyết, mất nước do tiểu nhiều.
  • Thuốc lợi tiểu giữ kali (amiloride, triamterene, eplerenone), trừ spironolactone-thuốc đối kháng thụ thể aldosterone, các thuốc trên không tác động lên thụ thể aldosterone. Tác dụng phụ thường gặp của thuốc như rối loạn tiêu hóa, tăng kali huyết, chứng vú to ở nam giới, liệt dương (spironolactone). Các thuốc trên chủ yếu để bù trừ hiện tượng cường aldosterone gây ra bởi thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide.
Triển vọng điều trị

Các nhóm thuốc đang được phát triển chủ yếu là thuốc kháng chọn lọc recepteur endotheline được sử dụng trong bệnh tăng huyết áp động mạch phổi. Các thử nghiệm, ở những bệnh nhân có chỉ số huyết áp tăng cao mặc dù đã được đa trị liệu, đã cho thấy những kết quả rất khả quan.

Phối hợp chống chỉ định
Hoạt chất Thuốc kèm theo Nguy cơ Cần ghi nhớ
Diltiazem

(do Diltiazem là thuốc ức chế chuyển hóa CYP 3A4)

Dantrolène* Nguy cơ rung nhĩ Không phối hợp với các thuốc trên.
Dihydroergotamine

et ergotamine

Nguy cơ ngộ độc ergotin, có khả năng hoại tử đầu chi
Cisapride (H)

et pimozide

Nguy cơ loạn nhịp tâm thất (xoắn đỉnh)
Nifedipine Nguy cơ tăng tác dụng hạ huyết áp => Huyết áp thấp
Chẹn beta Floctafenine Giảm các phản ứng bù trừ tim mạch trong trường hợp shock hoặc hạ huyết áp do Floctafenine Chọn một thuốc giảm đau khác
Các thuốc lợi tiểu giữ kali Các thuốc lợi tiểu giữ kali và muối kali Nguy cơ tử vong tăng do kali huyết, trừ trường hợp bệnh nhân bị hạ kali huyết Không phối hợp với các thuốc trên.
Aliskiren Ciclosporine, quinidine, verapamil Tăng nồng độ aliskiren trong huyết tương và làm tăng các phản ứng phụ của aliskiren
Dantrolene cũng chống chỉ định phối hợp với verapamil
Cảnh giác dược

Một vài chống chỉ định trong điều trị THA mà Dược sĩ phải biết

Thuốc Bệnh
Lợi tiểu Thiazide Suy thận nặng
Chẹn beta Chậm nhịp tim nặng, hen suyễn, COPD, suy tim không kiểm soát được, hội chứng Raynaud
Chẹn calci Suy tim, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định
Ức chế men chuyển và ARB Suy thận nặng, thiếu thể tích tuần hoàn, mất nước nghiêm trọng, mang thai
Kháng renin Phụ nữ có thai
Thuốc tác động lên hệ TK trung ương Trầm cảm nặng, suy thận nặng
Chẹn alpha Suy tim, phù phổi
Lợi tiểu quai Suy thận cấp, hạ kali huyết và natri huyết nghiêm trọng, thiếu thể tích tuần hoàn
Lợi tiểu giữ kali Suy thận, suy gan nặng


Dịch giả: DS. Nguyễn Hoàng Phương Khanh; Hiệu đính: DS. Trương Viết Thành, ĐH Y Dược Huế; Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies -Cahier II du n°2860 du 18 décembre 2010


Cập nhật hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8

So với các phác đồ điều trị tăng huyết áp trước đây, JNC 8 khuyến cáo mục tiêu huyết áp cao hơn và ít sử dụng hơn một số loại thuốc điều trị tăng huyết áp.

Phác đồ mới nhấn mạnh việc kiểm soát huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với những ngưỡng điều trị cụ thể theo độ tuổi và bệnh mắc kèm. Phác đồ mới cũng đưa ra các khuyến cáo mới nhằm đẩy mạnh việc sử dụng an toàn hơn nữa các thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB).

Những thay đổi quan trọng so với JNC 7                                                     

Với bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên không có đái tháo đường hay bệnh thận mạn, huyết áp mục tiêu là <150/90 mmHg

Với bệnh nhân từ 18 đến 59 tuổi không có bệnh nghiêm trọng mắc kèm và bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc cả hai, huyết áp mục tiêu là <140/90 mmHg

Điều trị đầu tay và điều trị sau đó nên giới hạn trong 4 nhóm thuốc: lợi tiểu thiazide, chẹn kênh calci (CCB), ACEI, ARB.

Điều trị thay thế thứ hai và thứ ba bao gồm việc sử dụng liều cao hay kết hợp các nhóm ACEI, ARB, lợi tiểu thiazide và CCB.

Nhiều thuốc được chỉ định như là thuốc thay thế tiếp theo, bao gồm:

  • Chẹn beta
  • Chẹn alpha
  • Chẹn alpha 1/beta (như carvedilol)
  • Chẹn beta có tính giãn mạch (như nebivolol)
  • Chủ vận alpha 2 trên thần kinh trung ương (như clonidine)
  • Giãn mạch trực tiếp (như hydralazine)
  • Lợi tiểu quai (như furosemide)
  • Đối kháng aldosterone (như spironolactone)
  • Đối kháng hoạt tính adrenergic ngoại biên (như reserpine)

Khi khởi đầu điều trị, bệnh nhân gốc Phi không có bệnh thận mạn nên sử dụng CCB và thiazide thay vì ACEI

Sử dụng ACEI và ARB được khuyến cáo ở mọi bệnh nhân có bệnh thận mạn bất kể dân tộc nào, kể cả điều trị đầu tay hay bổ sung cho điều trị đầu tay

ACEI và ARB không nên sử dụng đồng thời trên một bệnh nhân

CCB và lợi tiểu thiazide nên được sử dụng thay thế ACEI và ARB ở bệnh nhân trên 75 tuổi có suy giảm chức năng thận do nguy cơ tăng kali huyết, giảm creatinin và suy thận nặng hơn.

Sự thay đổi mục tiêu về huyết áp tâm thu ít chặt hơn có thể gây lo lắng cho những bệnh nhân đang tuân theo mục tiêu thấp hơn của JNC 7, bao gồm mục tiêu <140/90 mmHg cho phần lớn bệnh nhân và <130/80 mmHg cho bệnh nhân tăng huyết áp và các bệnh nghiêm trọng kèm theo

Kết quả từ 5 thử nghiệm quan trọng – HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP và VA Cooperative – đã đưa ra bằng chứng cho những thay đổi trong phác đồ mới. Trong các thử nghiệm này, bệnh nhân trong độ tuổi 30 đến 69 được sử dụng thuốc để hạ huyết áp tâm trương tới mức dưới <90 mmHg. Kết quả cho thấy sự giảm biến cố mạch máu não, suy tim và tỉ lệ tử vong chung ở bệnh nhân được điều trị đến mức huyết áp tâm trương mục tiêu.

Dữ liệu thu được đã thuyết phục một số thành viên của Ủy ban JNC 8 muốn giữ mức huyết áp tâm trương <90 mmHg như là mục tiêu duy nhất ở các bệnh nhân trẻ, đồng thời chỉ ra việc thiếu bằng chứng về lợi ích của mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg ở bệnh nhân dưới 60 tuổi. Tuy nhiên, nhiều thành viên bảo thủ đề nghị giữ mục tiêu huyết áp tâm thu cũng như mục tiêu huyết áp tâm trương.

Ở các bệnh nhân trẻ không có bệnh nặng mắc kèm, tăng huyết áp tâm trương là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch quan trọng hơn tăng huyết áp tâm thu. Những thành viên của JNC 8 không phải là tác giả đầu tiên nhận ra mối quan hệ này. Tác giả phác đồ JNC 7 cũng thừa nhận rằng kiểm soát huyết áp tâm trương quan trọng hơn việc kiểm soát huyết áp tâm thu trong việc giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân <60 tuổi. Tuy nhiên, ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, việc kiểm soát huyết áp tâm thu vẫn đóng vai trò quan trọng nhất.

Các bằng chứng gần đây cho thấy mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg được khuyến cáo bởi JNC 7 cho phần lớn bệnh nhân là thấp một cách không cần thiết. Các tác giả JNC 8 đã dẫn chứng 2 thử nghiệm cho thấy không có sự cải thiện hiệu quả tim mạch với mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg so với mục tiêu huyết áp tâm thu <160 mmHg hay <150 mmHg. Mặc dù với kết quả này, phác đồ mới không phản đối điều trị đến mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg nhưng khuyến cáo nên thận trọng để đảm bảo rằng huyết áp tâm thu thấp không ảnh hưởng chất lượng cuộc sống hay dẫn đến biến cố có hại.

Sự điều chỉnh sang mục tiêu dựa trên huyết áp tâm trương có thể dẫn đến việc sử dụng ít thuốc hơn ở bệnh nhân trẻ có chuẩn đoán tăng huyết áp mới và có thể cải thiện sự tuân thủ và giảm tối thiểu biến cố có hại liên quan đến huyết áp tâm thu thấp, chẳng hạn như rối loạn chức năng sinh dục.

Đối với bệnh nhân bị bệnh thận

Mặc dù 1 phân tích hậu định cho thấy lợi ích có thể có đối với hiệu quả trên thận với mục tiêu thấp ở mức 130/80 mmHg do JNC 7 khuyến cáo, 2 phân tích ban đầu lại không ủng hộ kết quả này. Hơn nữa, 3 thử nghiệm khác không cho thấy lợi ích của mục tiêu <130/80 mmHg so với mục tiêu <140/90 mmHg trên bệnh nhân có bệnh thận mạn. Kết quả là phác đồ mới khuyến cáo bệnh nhân có bệnh thận mạn nên dùng thuốc đầy đủ để đạt mức mục tiêu <140/90 mmHg.

Tuy nhiên, có một ngoại lệ đối với mức mục tiêu này, phác đồ khuyến cáo rằng bệnh nhân có bệnh thận mạn hay bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có albumin niệu nên điều trị dựa trên bệnh mắc kèm, tình trạng suy yếu và các yếu tố khác đặc trưng của bệnh nhân. Bằng chứng chưa đủ để ủng hộ huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg ở bệnh nhân trên 70 tuổi có bệnh thận mạn hay albumin niệu.

Đối với bệnh nhân bị Đái tháo đường

Người lớn bị đái tháo đường và tăng huyết áp đồng thời có thể giảm tỉ lệ tử vong cũng như cải thiện hiệu quả trên tim mạch và mạch máu não khi điều trị với mục tiêu huyết áp tâm thu <150 mmHg, nhưng không có nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nào ủng hộ mục tiêu <140/90 mmHg. Mặc dù vậy, ủy ban đã chọn một khuyến cáo thận trọng cho bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp, lựa chọn mục tiêu <140/90 mmHg cho người lớn có đái tháo đường và tăng huyết áp hơn là một mục tiêu thực chứng <150/90 mmHg.

Theo dõi

Các tác giả của JNC 8 đơn giản hóa khuyến cáo phức tạp cho việc theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp. Hội đồng JNC 7 khuyến cáo rằng sau khi đo huyết áp cao ban đầu thì tiếp tục theo dõi để khẳng định huyết áp cao trong 7 ngày đến 2 tháng tùy vào chỉ số ban đầu là bao nhiêu và bệnh nhân có bệnh thận hay tổn thương cơ quan đích do huyết áp cao hay không? Theo JNC 7, trong mọi trường hợp, huyết áp mục tiêu nên đạt được trong vòng một tháng từ khi bắt đầu điểu trị bằng cách tăng liều của một thuốc khởi đầu hay dùng phối hợp thuốc.

Điều trị

Giống như JNC 7, hội đồng JNC 8 khuyến cáo sử dụng lợi tiểu thiazid như là liệu pháp khởi đầu cho mọi bệnh nhân. Mặc dù ACEI, ARB và CCB là sự thay thế chấp nhận được nhưng lợi tiểu thiazide vẫn có bằng chứng tốt nhất về hiệu quả.

Hội đồng JNC 8 không khuyến cáo liệu pháp đầu tay bằng chẹn beta và chẹn alpha. Điều này là dựa trên kết quả của 1 thử nghiệm, trong đó chỉ ra tỉ lệ cao các biến cố tim mạch khi sử dụng chẹn beta so với dùng ARB, và một thử nghiệm khác với chẹn alpha so với 4 liệu pháp đầu tay với carvedilol, nebivolol, clonidin, hydralazin, reserpin, furosemid, spironolacton và các thuốc tương tự khác cho thấy không nên dùng bất kỳ thuốc nào khác ACEI, ARB, CCB và lợi tiểu thiazid cho phần lớn các bệnh nhân.

Theo JNC 8, trước khi dùng chẹn alpha, chẹn beta hay bất kỳ phối hợp nào, bệnh nhân nên được điều chỉnh liều và sử dụng phối hợp trong 4 liệu pháp đầu tay. Liệu pháp 3 thuốc với một ACEI/ARB, CCB và lợi tiểu thiazide được ưu tiên trước khi sử dụng chẹn alpha, chẹn beta hay bất kỳ thuốc nào khác.

Phác đồ mới này ngăn việc sử dụng chẹn beta (bao gồm cả nebivolol), chẹn alpha, lợi tiểu quai, chẹn beta/alpha1, chủ vận alpha2-adrenergic trung ương, giãn mạch trực tiếp, đối kháng aldosteron và đối kháng hoạt tính adrenergic ngoại biên ở bệnh nhân mới được chuẩn đoán tăng huyết áp. Thận trọng với các bệnh nhân đã ổn định với các liệu pháp này.

Cân nhắc điều trị đặc biệt

ACEI và ARB có lẽ không phải là lựa chọn lý tưởng cho bệnh nhân gốc Phi. Kết quả phân tích một phân nhóm trong thử nghiệm ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial – Thử nghiệm điều trị tăng huyết áp và hạ lipid máu để phòng suy tim) cho thấy rằng ACEI đưa đến hậu quả tim mạch tệ hơn so với lợi tiểu thiazid hay CCB ở bệnh nhân gốc Phi. Mặc dù thế, kết quả của nghiên cứu AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension – Nghiên cứu Mỹ Phi về bệnh thận và tăng huyết áp) ủng hộ dùng ACEI đầu tay hay bổ sung để cải thiện hiệu quả trên thận ở bệnh nhân tăng huyết áp gốc Phi có bệnh thận mạn và đạm niệu.

Tóm lại, thành viên hội đồng JNC 8 khuyến cáo rằng tất cả các bệnh nhân có bệnh thận mạn và tăng huyết áp bất kể dân tộc nào cũng nên điều trị bằng ACEI hay ARB để bảo vệ chức năng thận trong cả liệu pháp khởi đầu hay bổ sung.

Một ngoại lệ trong sử dụng ACEI hay ARB để bảo vệ chức năng thận là áp dụng với bệnh nhân trên 75 tuổi. Hội đồng dẫn theo tiềm năng của ACEI và ARB làm tăng creatinin huyết thanh và tăng Kali huyết. Tóm lại, với bệnh nhân trên 75 tuổi có giảm chức năng thận, lợi tiểu thiazid hay CCB có thể thay thế hợp lý cho ACEI hay ARB.

Thay đổi lối sống

Tương tự JNC 7, JNC 8 cũng khuyến cáo thay đổi lối sống như là một phần quan trọng của liệu pháp. Can thiệp lối sống bao gồm việc sử dụng kế hoạch ăn uống DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), giảm cân, giảm nhập Natri dưới 2,4 gam mỗi ngày và hoạt động thể dục ít nhất 30 phút trong phần lớn các ngày trong tuần. Hơn nữa, để làm chậm tiến triển của tăng huyết áp, cải thiện ảnh hưởng hạ huyết áp của các thuốc và giảm nguy cơ tim mạch, đồ uống có cồn nên giới hạn ở mức 2 ly mỗi ngày ở nam và 1 ly mỗi ngày với nữ. Lưu ý rằng 1 ly tương đương 340 gam bia, 140 gam rượu vang, 42 gam rượu 40 độ. Ngưng hút thuốc cũng làm làm nguy cơ tim mạch.

Kết luận

JNC 8 đã chuyển từ giả thiết rằng mức huyết áp thấp sẽ cải thiện hiệu quả bất kể loại thuốc nào được sử dụng để đạt mức thấp hơn, thay vào đó JNC 8 khuyên dùng những thuốc có bằng chứng tốt nhất trong việc giảm nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, phác đồ cũng hướng đến việc sử dụng ít hơn các thuốc chống tăng huyết áp ở bệnh nhân trẻ, điều này cho thấy hiệu quả tương đương trong biến cố tim mạch và giảm nguy cơ biến cố không mong muốn đi kèm.

Dịch giả: Phạm Ngọc Huy, ĐH Y Dược Tp. HCM; Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công nghệ Hà Nội; Nguồn: Michael R. (2014). The JNC 8 Hypertension Guidelines: An In-Depth Guide. PharmacyTimes. Link: http://www.pharmacytimes.com/news/the-jnc-8-hypertension-guidelines-an-in-depth-guide/P-2

Tăng huyết áp kháng trị: tổng quan về chẩn đoán và điều trị

Tăng huyết áp kháng trị hay tình trạng tăng huyết áp không được kiểm soát ngay cả khi dùng 3 loại thuốc hạ áp trở lên đang trở thành một vấn đề phổ biến trong thực hành lâm sàng. Bác sĩ cần loại trừ các trường hợp tăng huyết áp kháng trị giả do bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc tăng huyết áp liên quan tới hiệu ứng áo choàng trắng. Đối với các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, thuốc lợi tiểu thiazide đặc biệt là chlorthalidone là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Hai loại thuốc hạ áp khác gồm nhóm chẹn kênh calci và chất ức chế men chuyển bảo vệ tim mạch. Các bằng chứng gần đây cho thấy, các thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid như eplerenone và spironolactone có hiệu quả kiểm soát huyết áp ở các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, không phụ thuộc vào nồng độ aldosterone tự do. Vì vậy, nhóm thuốc này nên được cân nhắc sử dụng ở những bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp sau khi dùng phác đồ 3 thuốc hạ áp liều tối đa. Tăng huyết áp kháng trị có thể do một số nguyên nhân thứ phát của chứng tăng huyết áp bao gồm ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hoặc cường aldosterone tiên phát. Điều trị các rối loạn trên có thể cải thiện đáng kể mức huyết áp ở bệnh nhân so với việc chỉ điều trị bằng thuốc. Vai trò của các thiết bị trị liệu dùng trên một số bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị hiện hay vẫn chưa rõ ràng.

Dịch giả: DS. Trịnh Hồng Nhung; Hiệu đính: DS. Đỗ Thị Hồng Gấm, BV Bạch Mai; Nguồn: Vongpatanasin WResistant hypertension: a review of diagnosis and management.JAMA. 2014 Jun 4;311(21):2216-24. doi: 10.1001/jama.2014.5180.

Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường: sinh lý bệnh và ý nghĩa trong kiểm soát bệnh

Tóm tắt

Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có thể khởi phát và diễn biến thông qua nhiều cơ chế; hiểu về bản chất của vấn đề này giúp chúng ta có một cơ sở hợp lý cho việc chọn lựa cách điều trị. Tuy nhiên, lựa chọn kiểm soát huyết áp như thế nào đối với mỗi bệnh nhân còn phụ thuộc vào kĩ năng của người thầy thuốc và đánh giá tình trạng lâm sàng của người bệnh.

Giới thiệu

Xơ vữa động mạch sớm là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các biến chứng và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ khởi phát ở tuổi trưởng thành hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Hầu hết các yếu tố nguy cơ chính làm tiến triển xơ vữa động mạch (Bảng 1) xuất hiện thường xuyên hơn trên bệnh nhân ĐTĐ so với người bình thường. Phần lớn những nghiên cứu dịch tễ học (1, 2) cho thấy rằng, ở mọi độ tuổi, tăng huyết áp phổ biến hơn ở những bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm không mắc bệnh, với tần suất là 35-55%. Mối liên hệ này có thể bao gồm những cơ chế: sự gia tăng tình trạng béo phì, nồng độ insulin máu cao và sự tiến triển của bệnh thận (Bảng 2). Mỗi cơ chế có một ý nghĩa quan trọng trong việc chọn lựa nên dùng thuốc hay không dùng thuốc. Hơn nữa, có rất nhiều nhóm thuốc trị tăng huyết áp và một vài tác động chuyển hóa của những thuốc này có thể gây nên những ảnh hưởng bất lợi đối với việc kiểm soát đường huyết hoặc gây nguy cơ tim mạch.

Bảng 1. Yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch
– Tiền sử gia đình có bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim

– Hút thuốc lá

– Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose

– Bất thường lipid và lipoprotein

Tăng cholesterol toàn phần

Tăng lipoprotein tỷ trọng thấp-cholesterol (LDL-C)

Tăng triglycerid

Giảm lipoprotein tỷ trọng cao-cholesterol (HDL-C)

Bảng 2. Phân loại tăng huyết áp trong ĐTĐ
– ĐTĐ phụ thuộc insulin (Type 1)

Tăng huyết áp kèm bệnh thận

Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn)

Tăng huyết áp thứ phát

– ĐTĐ không phụ thuộc insulin (Type 2)

Tăng huyết áp kèm béo phì

Tăng huyết áp kèm bệnh thận

Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn)

Tăng huyết áp thứ phát

– Các nguyên nhân liên quan đến nội tiết của tăng huyết áp và rối loạn dung nạp glucose

U tủy thượng thận

Hội chứng Cushing

Liệu pháp steroid

Bệnh to cực (to đầu chi)

Sinh lý bệnh tăng huyết áp trong đái tháo đường

Béo phì

Có mối liên hệ giữa tăng khối lượng cơ thể và tăng huyết áp, đồng thời việc giảm cân cũng làm huyết áp giảm (3). Tuy nhiên, mối tương quan giữa rối loạn dung nạp glucose và tăng huyết áp đã được chứng minh là không phụ thuộc vào béo phì trong ít nhất 1 nghiên cứu dịch tễ (4). Hơn nữa, tăng huyết áp xuất hiện với tần suất cao ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 1, điều này cho thấy rằng béo phì không phải là lý do duy nhất giải thích cho tình trạng tăng tỷ lệ cao huyết áp.

Bệnh thận trong đái tháo đường

Suy thận giai đoạn cuối chiếm khoảng 40% tổng số bệnh nhân tử vong do ĐTĐ typ 1. Protein niệu dai dẳng báo hiệu sự khởi phát của bệnh thận. Điều này cùng với tăng huyết áp dẫn đến suy giảm chức năng thận một cách nhanh chóng. Ở giai đoạn hình thành protein niệu (xét nghiệm Albustix dương tính), việc làm giảm huyết áp có ý nghĩa quan trọng nhất (và có thể là cách duy nhất) trong việc duy trì chức năng thận (6). Việc phát hiện vi đạm niệu (albumin bài tiết cao bất thường nhưng dưới ngưỡng phát hiện của xét nghiệm Albustix) có thể giúp chúng ta tiên đoán được những diễn biến tiếp theo của bệnh thận (7); những can thiệp khác chẳng hạn như kiểm soát tốt đường huyết, chế độ ăn giảm protein (9) có thể hiệu quả hơn trong giai đoạn này.

Tuy nhiên, tăng huyết áp có vai trò nào trong khởi phát bệnh thận hay nó chỉ là hệ quả của những rối loạn và gây nên các tổn thương cho mạch máu hiện vẫn còn nhiều tranh cãi. Những dữ liệu gần đây cho thấy rằng ngay cả khi huyết áp hệ thống không tăng, các yếu tố di truyền dẫn đến tăng huyết áp vẫn có thể song hành cùng với bệnh thận trong đái tháo đường. Các yếu tố đó được mô tả bởi sự hiện diện bệnh tăng huyết áp ở đời bố mẹ và làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh thận (10). Những yếu tố này cũng đồng thời được chỉ ra bởi sự xuất hiện kênh natri-lithi đồng vận chuyển nghịch trên hồng cầu, vốn xuất hiện rất ít trong các nghiên cứu theo gia đình (10, 11). Như vậy, các bệnh nhân ĐTĐ typ 1 có tiền sử gia đình tăng huyết áp rõ ràng sẽ có nguy cơ tăng các diễn biến của bệnh thận.

Một vấn đề nữa là sự tăng áp lực máu trong các cầu thận có thể là một yếu tố quyết định tổn thương thận do ĐTĐ. Sự tăng mức lọc cầu thận (GFR) và áp lực trong cầu thận có liên quan đến tiến triển sớm của bệnh thận trên các bệnh nhân ĐTĐ typ 1(12). Trên những bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận với những mức độ khác nhau, nghiên cứu ở động vật và người cho thấy thuốc ức chế men chuyển (ACEI) có những tác dụng có lợi đối với chức năng thận.

Trong một nghiên cứu về ACEI kéo dài 12 tuần, người ta sử dụng Captopril cho những bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đã khởi phát bệnh thận. Kết quả có 32% bệnh nhân giảm albumin niệu (13). Mức GFR giảm khoảng 6% là không đủ để giải thích sự giảm albumin niệu này mà có lẽ yếu tố cốt lõi ở đây là sự giảm áp suất thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận. ACEI tác động thông qua sự kết hợp: giảm áp lực trong các động mạch lớn và giảm sức cản tại các động mạch đi, mà hai yếu tố này vốn dĩ phụ thuộc vào tác động của angiotensin II. Như vậy bên cạnh việc giảm huyết áp (vốn là yếu tố chính trong diễn tiến của bệnh thận), ACEI có thể có một tác động chuyên biệt đến huyết động bên trong thận.

Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên so sánh với giả dược, kéo dài 6 tháng, sử dụng enalapril (một ACEI) cho thấy sự giảm huyết áp hệ thống, giảm đào thải albumin và cải thiện được sự suy giảm GFR trên những bệnh nhân có protein niệu dai dẳng nhưng mức huyết áp bình thường (14). Như vậy đối với những bệnh nhân này, nghiên cứu đã cho thấy rằng nếu giảm huyết áp thì có thể làm chậm tiến triển của bệnh thận. Nghiên cứu cũng đặt ra vấn đề vấp phải nhiều tranh luận, đó là trong trường hợp này, điều gì đã tạo nên huyết áp bình thường hay bất thường? Nhiều tác giả cho rằng, mức huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ nên dưới ngưỡng khuyến cáo của WHO, tức là 160/95 mmHg, đặc biệt là trong giai đoạn sớm. Vấn đề này đang còn nhiều tranh cãi và chưa có hướng dẫn chính thức nào tồn tại.

Một nghiên cứu khác sử dụng metoprolol hoặc enalapril cho những bệnh nhân ĐTĐ typ 1 có bệnh thận, người ta thấy rằng: khi huyết áp hạ xuống tới cùng một giá trị, những bệnh nhân dùng enalapril có mức albumin niệu thấp hơn (15). Điều này ủng hộ giả thuyết cho rằng ACEI làm giảm protein niệu thông qua một cơ chế độc lập với tác động trên huyết áp, có thể là một tác động nào đó vào huyết động học bên trong cầu thận. Tác động đặc biệt này của ACEI giúp ích cho việc bảo tồn chức năng thận hay không vẫn cần phải được kiểm chứng qua những nghiên cứu lâu dài.

Như vậy, bệnh thận trong đái tháo đường và tăng huyết áp có mối liên quan mật thiết: bệnh thận trong đái tháo đường là nguyên nhân gây tăng huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc insulin, ngược lại, kiểm soát được vấn đề tăng huyết áp cũng giúp bảo tồn được chức năng thận.

Đề kháng insulin và huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Mối liên hệ giữa tăng insulin máu và huyết áp đã được đề cập (4), một số nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng có tình trạng tăng đáp ứng insulin trong thử nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (16, 17) trên các bệnh nhận tăng huyết áp. Người ta cho rằng điều này là do sự khiếm khuyết trong việc hấp thu glucose nhờ insulin (18) và có vai trò quan trọng trong bệnh sinh tăng huyết áp và bệnh động mạch vành bên cạnh ĐTĐ typ 2 (16). Có rất nhiều thông số được cho là yếu tố nguy cơ trong bệnh động mạch vành. Các thông số này đã được xác định và được Revan gọi chung là “hội chứng X” (Bảng 3). Người ta mặc nhiên thừa nhận rằng sự đề kháng tác động kích thích của insulin đến quá trình hấp thu glucose là yếu tố bất thường cơ bản dẫn đến tiến triển của các yếu tố khác.

Bảng 3. “Hội chứng X”
Kháng insulin

Tăng insulin máu

Tăng huyết áp

Tăng triglyceride máu

Bệnh động mạch vành

Mặc dù một số giả thuyết đã được đưa ra, song không có một cơ sở chắc chắn nào cho thấy mối liên hệ giữa tăng insulin máu và huyết áp.

Đối với những bệnh nhân này, có bằng chứng cho thấy sự gia tăng việc tái hấp thu natri ở ống thận, ví dụ như insulin có thể điều tiết mạnh việc giữ muối và nước ở thận chẳng hạn (19). Như một hệ quả tất yếu, tổng lượng natri trao đổi cũng tăng trên các bệnh nhân ĐTĐ và khi điều trị bằng lợi tiểu thiazid, huyết áp và tổng lượng natri ở các bệnh nhân ĐTĐ cũng giảm (20). Tương tự, chế độ ăn giảm muối cho thấy làm giảm đáng kể huyết áp ở các đối tượng này (21). Khả năng đáp ứng của mạch máu với catecholamin có thể tăng lên khi có tình trạng giữ natri (20), một số ý kiến khác cho rằng khi insulin máu tăng, các catecholamin có thể bị cảm ứng (22).

Người ta mặc định rằng insulin có thể tác động như một yếu tố nuôi dưỡng, đưa đến sự đề kháng lại tác động giãn mạch máu và do đó góp phần làm tiến triển tăng huyết áp (23).

Sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố có thể là nền tảng bệnh sinh của tăng huyết áp trên các bệnh nhân ĐTĐ typ 2, trong đó đề kháng với insulin có lẽ là yếu tố chính.

Các yếu tố gây bệnh khác

Ngoài những cơ chế đã nêu, các yếu tố khác có thể có vai trò trong bệnh sinh của tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ, bao gồm những bất thường của peptid natri lợi niệu tâm nhĩ (Atrial Natriuretic Peptide), của hệ renin-angiotensin-aldosteron, độ nhớt máu và biến dạng hồng cầu. Các rối loạn nội tiết (Bảng 2) cũng có thể là nguyên nhân của cả tăng huyết áp và rối loạn dung nạp glucose.

Ý nghĩa đối với điều trị

Những bàn luận ở trên đã tập trung vào các cơ chế khác nhau dẫn đến sự khởi phát và tiến triển của tăng huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ. Những cơ chế này có thể cho chúng ta một nền tảng hợp lý trong việc lựa chọn cách kiểm soát huyết áp. Vì vậy, chế độ ăn giảm muối (21), dùng lợi tiểu thiazid (20) có thể là những mục tiêu hợp lý trong điều trị tăng huyết áp trên các bệnh nhân ĐTĐ typ 2; trong khi ACEI (14, 15) được dùng cho các bệnh nhân trẻ mắc ĐTĐ typ 1 – những bệnh nhân này vốn có mối liên hệ chặt chẽ giữa tăng huyết áp và bệnh thận.

Như đã đề cập, các nghiên cứu về ACEI cũng đã cung cấp những thông tin có giá trị về cơ chế của bệnh thận. Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp phải được cân nhắc để tránh những tác dụng bất lợi trên chuyển hóa và ảnh hưởng của thuốc đến các biến chứng của đái tháo đường, đặc biệt là bệnh trên các mạch máu lớn.

Lợi tiểu Thiazid

Các thuốc lợi tiểu Thiazid có thể làm rối loạn dung nạp glucose và có những bằng chứng cho thấy nó làm tăng nguy cơ dẫn đến ĐTĐ trên những bệnh nhân không mắc bệnh (24). Cơ chế chính của vấn đề này chưa được khẳng định mặc dù các lợi tiểu làm giảm kali máu có thể có tác động trên sự phóng thích insulin. Các lợi tiểu Thiazid cũng có ảnh hưởng bất lợi trên lipid và lipoprotein khi làm tăng các lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) cholesterol và giảm các lipoprotein tỉ trọng cao có hoạt tính bảo vệ như HDL cholesterol, mặc dù chưa rõ các tác động này có kéo dài hay không. Có thể rằng chính những tác động bất lợi đồng thời trên chuyển hóa khi sử dụng thuốc (đặc biệt với thuốc lợi tiểu thiazid) trong điều trị tăng huyết áp từ nhẹ đến trung bình đã dẫn đến kết quả đáng thất vọng về tỷ lệ tử vong liên quan đến tim mạch. Những báo cáo gần đây đã nhấn mạnh rằng khi tăng liều thuốc lợi tiểu thiazid thì tác động chống tăng huyết áp không đổi, nhưng các tác dụng bất lợi sẽ tăng lên (26). Mặc dù vậy, thuốc vẫn thường xuyên được kê với liều cao bất hợp lý, do đó, các kết quả thử nghiệm lâm sàng trước đây cần được xem xét lại để tránh tình trạng này.

Các thuốc chẹn beta giao cảm

Một trong những mối lưu tâm chính khi sử dụng các thuốc chẹn beta cho các bệnh nhân ĐTĐ là khả năng làm chậm quá trình hồi phục về mặt sinh lý cũng như làm giảm khả năng nhận biết được tình trạng hạ đường huyết. Mặc dù bệnh nhân cần được cảnh báo các triệu chứng hạ đường huyết thông thường, chẳng hạn như run, sẽ khó nhận biết hơn khi dùng chung với thuốc chẹn beta, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, đây có thể không phải là vấn đề đáng quan ngại (27). Về lý thuyết, các thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim (ví dụ như atenolol, metoprolol,…) ít có khả năng gây ra tình trạng này cho dù tác dụng chọn lọc có thể sẽ mất nếu tăng liều. Các thuốc chẹn beta cũng có thể gây ra những tác động bất lợi trên lipid và lipoprotein, ít nhất là trong một thời gian ngắn. Lượng triglycerid có thể tăng đến 50% trong khi HDL-cholesterol giảm 20% (28).

Những thuốc chẹn beta với hoạt tính giao cảm nội tại (ví dụ như acebutalol, pindolol,…) có thể ít tác động bất lợi trên lipid hơn do các thuốc này ít ức chế hoạt tính của lipoprotein lipase.

Mặc dù có những tác động bất lợi trên chuyển hóa, lợi ích bảo vệ tim mạch lâu dài của các thuốc chẹn beta đã được chứng minh, đặc biệt là trên các bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim (29, 30). Điều này có thể do một số cơ chế khác, trong đó có hoạt tính chống loạn nhịp.

Các thuốc chẹn kênh canxi và thuốc giãn mạch

Dữ liệu hiện tại cho thấy rằng các thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin, chẳng hạn như nifedipin, không có tác động bất lợi nào trên chuyển hóa lipid và các bằng chứng cũng chỉ ra rằng thuốc này không gây rối loạn dung nạp glucose (31).

Các chất giãn mạch khác gồm thuốc chẹn α1 giao cảm như terazosindoxazosin cũng cho thấy tác dụng tích cực trên chuyển hóa bên cạnh tác động điều trị tăng huyết áp.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây ở Phần Lan, 77 bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị trong 26 tuần với doxazosin và nhận thấy LDL-cholesterol trong huyết thanh giảm khi so với giả dược trong giai đoạn đầu (32). Bên cạnh đó người ta cũng nhận thấy có sự giảm glucose máu và giảm đáng kể insulin huyết tương sau 26 tuần khi dùng doxazosin, điều này có thể có liên hệ nào đó trong việc kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

Tuy nhiên, các nghiên cứu dài hạn đối với thuốc chẹn canxi và thuốc giãn mạch hiện chưa có trong các chuyên luận về đái tháo đường và cũng chưa có bằng chứng nào chứng minh các chất trên có tác dụng bảo vệ tim mạch.

Các thuốc ức chế men chuyển

Như đã đề cập ở trên, bên cạnh tác động giảm huyết áp, thuốc ức chế men chuyển có thể có tác động đặc hiệu đối với huyết động bên trong thận – vốn dĩ có liên quan đến bệnh sinh của thận. Vì thế các ACEI có thể là một lựa chọn hợp lý đối với những bệnh nhân trẻ tuổi mắc ĐTĐ typ 1, đặc biệt khi có sự hiện diện của protein niệu và microalbumin niệu. Hơn nữa, những thuốc này không có tác động bất lợi nào đối với quá trình chuyển hóa lipid. Một số dữ liệu cho thấy rằng, nhóm thuốc này làm tăng tính nhạy cảm đối với insulin (33), điều này càng củng cố thêm tính hợp lý khi ứng dụng ACEI trong điều trị.

Một số phản ứng bất lợi nghiêm trọng có thể xảy ra khi sử dụng ACEI bao gồm hạ huyết áp mạnh sau liều dùng đầu tiên và suy giảm chức năng thận trên những bệnh nhân có lưu lượng máu tới thận không đảm bảo. Tác dụng hạ huyết áp có thể tiên đoán được trên những bệnh nhân có nồng độ renin máu cao; sự tăng nồng độ renin máu hầu hết là do giảm natri huyết và thể tích máu vì sử dụng lợi tiểu trước đó. Khi sử dụng ACEI cho các bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng huyết áp với liều lượng thích hợp và theo dõi lâm sàng chặt chẽ, những thuốc này có rất ít tác dụng phụ, tuy nhiên cũng cần phải theo dõi thường xuyên chức năng thận, ít nhất là trong vài tháng đầu điều trị.

Kết luận

Như vậy không có thuốc nào được sử dụng đơn độc để điều trị tăng huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ. Kiểm soát huyết áp ở mỗi bệnh nhân là một vấn đề phức tạp, cần kinh nghiệm và đánh giá về mặt lâm sàng. Do vậy, không có một nguyên tắc cứng nhắc nào cho việc lựa chọn thuốc hay kết hợp thuốc ở những bệnh nhân khác nhau.

Nếu như tiếp tục chọn lựa lợi tiểu thiazid thì nên sử dụng liều nhỏ nhất sao cho đạt được lợi ích tốt nhất và bất lợi thấp nhất. Trong tương lai, vai trò của thuốc chẹn canxi và đặc biệt là các thuốc ức chế men chuyển có thể quan trọng hơn, tuy vậy cũng cần những nghiên cứu về lâu về dài để xác định một cách đầy đủ nguy cơ tử vong do tim mạch của những thuốc này. Việc sử dụng các thuốc chẹn beta không chọn lọc và lợi tiểu thiazid có thể sẽ giảm, mặc dù thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim có thể được tiếp tục sử dụng vì làm giảm tỷ lệ tử vong do thiếu máu cục bộ cơ tim.

Dịch giả: SVD4. Nguyễn Chánh Trị, ĐHYD Huế; Hiệu đính: DS. Nguyễn Quốc Hòa, Giảng viên ĐH Y Dược Tp. HCM; PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường, BV Bạch Mai; Nguồn: C. M. Florkowski and M. J. Kendall. Pathophysiology of hypertension in diabetes mellitus-implications for management. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. (1991) 16,153-160

Tài liệu tham khảo
1. Kannel, W.B. & McGee, D.L. (1979) Diabetes and cardiovascular risk factors: The Framingham Study, Circulation,59, 8-13. 2. Turner, R.C. (1985) UK prospective diabetes study: prevalence of hypertension and hypotension in patients with newly diagnosed diabetes. Hypertension, 7, (Suppl. 11), 8-13. 3. Hamet, P. (1983) Metabolic aspects ofhypertension. In: Hypertension, (ed. J. Genest et al.) pp. 408-427. McGraw Hill Book Co., New York. 4. Modan, M., Halkin, H., Almog, S. et al. (1985) Hyperinsulinaemia: a link between hypertension, obesity and glucose intolerance. Journal of Clinical Investigation, 75,809-817. 5. Borch-Johnsen, K., Andersen, P.K. & Deckert, T. (1985) The effect of proteinuria on relative mortality in type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia, 28,590-595. 6. Parving, H.H., Andersen, A.R., Smidt, U.M., Hommel, E., Mathiesen, E.R. & Svendsen, P.A.(1987) Effect of antihypertensive treatment on kidney function in diabetic nephropathy. British Medical Journal, 294, 1443-1447. 7. Viberti, G.C., Jarrett, R.J. & Wiseman, M.J. (1984) Predicting diabetic nephropathy. New England Journal ofMedicine 311, 1256-1257. 8. Wiseman, M., Viberti, G.C., Mackintosh, D., Jarrett, R.J. & Keen, H. (1984) Glycaemia, arterial pressure and microalbuminuria in Type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia, 26, 401-405. 9. Cohen, D., Dodds, R. & Viberti, G.C. (1987) Effects of protein restriction in insulin-dependent diabetics at risk of nephropathy. British MedicalJournal, 294,795-798. 10. Krolewski, A.J., Canessa, M., Warram, J.H. et al. (1988) Predisposition to hypertension and susceptibility to renal disease in insulin dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine, 318, 140-1 45. 11. Mangili, R., Bending, J.J., Scott, G. et al. (1988) Increased sodium-lithium countertransport in redcells of patients with insulin dependent diabetes mellitus and nephropathy. New England Journal of Medicine, 318, 146-150. 12. Hostetter, T.H., Rennke, H. & Brenner, B.M. (1982) The case for intrarenal hypertension in the initiation and progression of diabetic and other glomerulopathies. American Journal of Medicine, 72, 375-380. 13. Hommel, E., Parving, H.-H., Mathiesen, E., Edsberg, B., Nielsen, M.D. & Giese, J.(1986) Effect of captopril on kidney function in insulin dependent diabetic patients with nephropathy. British Medical Journal, 293,467470. 14. Marre, M., LeBlanc, H., Suarez, L., Guyenne, T.T., Menard, J. & Passa, P.(1987) Converting enzyme inhibition and kidney function in normotensive diabetic patients with persistent microalbuminuria. British MedicalJourrial, 294, 1448-1452. 15. Bjorck, S., Mulec, H., Johnsen, S.A., Nyberg, G. & Aurell, M. (1990) Contrasting effects of enalapril and metoprolol on proteinuria in diabetic nephropathy. British MedicalJournal, 300,904-907. 16. Singer, P., Godicke, W., Viogt, S. et al. (1985) Post-prandial hyperinsulinaemia in patients with essential hypertension. Hypertension, 7, 182-186. 17. Ferranini, E., Buzzigoli, G., Bonadonna, R., et al. (1987) Insulin resistance in essential hypertension. New EnglandJournal of Medicine, 311,350-357. 18. Lucas, C.P., Estigarribia, J.A., Darga, L.L. & Reaven, G.M. (1985) Insulin and blood pressure in obesity. Hypertension, 7,702-706. 19. DeFronzo, R.A. (1981) The effect of insulin on renal sodium metabolism. Diabetologia, 21, 165-171. 20. Weidmann, P., Beretta-Piccoli, C. & Keusch, G. (1979) Sodium volume factor, cardiovascular reactivity and hypotensive mechanisms of diuretic therapy in hypertension associated with diabetes mellitus. AmericanJournal of Medicine, 61,779-784. 21. Dodson,P.M., Beevers,M.,Hallworth,R., Webberley,M.J.,Fletcher,R.F.,Taylor,K.G.(1987) Sodium and blood pressure in the hypertensive type II diabetic. Proceedings of the Nutrition Society, 46, 22A. 22. Robertson, R.P. & Porte, D. (1973) Adrenergic modulation of basal insulin secretion in man. Diabetes,22, 1-8. 23. Lever, A.F. (1986) Slow pressor mechanisms in hypertension: a role for hypertrophy of resistance vessels. Journal of Hypertension, 4,515-524. 24. Bengtsson, C., Blehme, G., Lapidus, L. et al. (1984) Do antihypertensive drugs precipitate diabetes? British MedicalJournal, 289, 1495-1497. 25. Grimm, R.J. Jr, Leon, A.S., Hunninghake, D.B., Lenz, K., Hannan, P. & Blackburn, H.(1981) Effects of thiazide diuretics on plasma lipids and lipoproteins in mildly hypertensive patients. A double-blind controlled trial. Annals of Internal Medicine, 94, 7-1 1. 26. Carlsen, J.E., Kober, L., Torp-Pedersen, C. & Johansen, P.(1990) Relation between dose of bendrofluazide, antihypertensive effect, and adverse biochemical effects. British Medical Journal, 300, 975-978. 27. Barnett, A.H., Leslie, D. & Watkins, P.J. (1980) Can insulin-treated diabetics begiven beta-adrenergicblocking drugs? British MedicalJournal, 1,976-978. 28. Weinberger, M.H. (1985)Antihypertensivetherapyand lipids. Evidence,mechanismsand implications. Archives of Internal Medicine, 145, 1102-1105. 29. Yusuf, S., Peto, R., Lewis, J., Collins, R. & Sleight, P. (1985) Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Progress in Cardiovascular Disease, 27, 335-371. 30. Olsson, G., Ablad, B. & Ryden, L. (1990) Long-term cardiovascular effects of metoprolol therapy: a review article. Journal of Clinical Pharmacology, 30,5118-5123. 31. Whitcroft, I., Thomas, J., Davies, I.B., Wilkinson, N. & Rawthorne, A. (1986) Calcium antagonists do not impair long term glucose control in hypertensive non-insulin dependent diabetics (NIDDS). BritishJournal of Clinical Pharmacology, 22,208P. 32. Lehtonen, A. and the Finnish Multicentre Study Group. (1990) Lowered levels of serum insulin, glucose and cholesterol in hypertensive patients during treatment with doxazosin. Current Therapeutic Research, 47,278-284. 33. Pollare, T., Lithell, H. & Berne, C. (1989) A comparison of the effects of hydrochlorothiazide and captopril on glucose and lipid metabolism in patients with hypertension. New England Journal of Medicine, 321,868-873.


Phân tích ca lâm sàng

Ca 1. Một ca phan tích đơn thuốc tăng huyết áp chi tiết

Trường hợp

Ông A, 55 tuổi, tài xế xe tải, là khách quen của nhà thuốc từ khi được chẩn đoán bệnh tăng huyết áp khoảng 2 năm nay. Vào tháng trước, do huyết áp tăng cao, bác sĩ điều trị của ông đã thêm Rasilez vào phác đồ điều trị.

Đơn thuốc gồm

Amlor (amlodipine) 10 mg 1 viên vào buổi sáng

Esidrex (hydrochlorothiazide) 25 mg: 1/2 viên vào buổi sáng

Rasilez (aliskiren) 150 mg 1 viên vào buổi sáng

Liệu pháp điều trị cho 1 tháng, đơn thuốc có thể mua lặp lại 1 lần, sau đó phải tái khám.

Thường xuyên kiểm tra huyết áp bằng huyết áp kế tự động tại nhà.

Tái khám sau 2 tháng để đánh giá hiệu quả trị liệu.

Tình huống của toa thuốc là gì?

Về bệnh nhân: Ông A. được điều trị tăng huyết áp bằng nhiều liệu pháp khác nhau. Ông ấy có tăng cân nhẹ do chế độ ăn thiếu cân bằng, ít tập thể dục và không hút thuốc.

Lý do của buổi tư vấn: Cách đây 1 tháng, ông A đã hẹn với bác sĩ điều trị để kê toa thuốc trị tăng huyết áp.

Bác sĩ đã nói gì: Huyết áp khi đo ở phòng khám vẫn cao nên bác sĩ đã thêm thuốc thứ 3 vào phác đồ điều trị: Rasilez (aliskiren). Bác sĩ đã nhắc nhở ông A. rằng huyết áp cao ảnh hưởng xấu đến hệ tim mạch và các cơ quan khác, phải sử dụng thuốc thường xuyên và có chế độ ăn lành mạnh. Bác sĩ đề nghị ông mua máy đo huyết áp tự động và tự kiểm tra huyết áp ở nhà. Tuy nhiên bệnh nhân A. nói rằng cần có thời gian để suy nghĩ nên chưa mua máy đo HA. Hôm nay, ông ta đến gặp bác sĩ để được kê toa lần tiếp theo.

Bệnh sử: ông A. không đang điều trị bệnh nào khác.

Đơn thuốc có phù hợp ?

Toa thuốc bao gồm:

+ Amlor (amlodipine) là chất đối kháng kênh canxi (nhóm dihydropyridin). Tác dụng hạ huyết áp do tác dụng trực tiếp làm giãn cơ trơn mạch máu.

+ Esidrex (hydroclorothiazide) là thuốc lợi tiểu thiazid. Thuốc có tác dụng ức chế tái hấp thu Natri ở ống lượn xa, giúp lợi tiểu và làm hạ HA.

+ Ralisez (aliskiren) là chất ức chế renin. Ralisez hạ huyết áp bằng cách ức chế chuyển hóa angiotensinogen thành angiotensine trong hệ thống renin-angiotensin.

Sự kết hợp này nhằm đưa huyết áp về mức bình thường và giảm nguy cơ thương tật và tử vong do bệnh tim mạch về lâu dài.

Đơn thuốc có phù hợp không?

Sự phối hợp thuốc ức chế kênh calci và thuốc lợi tiểu thiazid, mặc dù không có tác dụng hiệp đồng, nhưng vẫn được khuyến cáo bởi Cơ quan quản lý cấp cao về y tế HAS của Pháp.

Trong trường hợp thất bại, có thể thêm một thuốc thứ 3 với điều kiện liệu pháp phối hợp 3 thuốc này phải có một thuốc lợi tiểu thiazid.

strong>Có thuốc nào có khoảng trị liệu hẹp không?

Không có thuốc có khoảng trị liệu hẹp trong đơn thuốc này.

Có trường hợp chống chỉ định đối với bệnh nhân này không?

Bệnh nhân không bị suy thận (bệnh nhân suy thận chống chỉ định với Esidrex và Amlor).

Liều lượng thuốc có phù hợp chưa?

+ Liều Esidrex đúng (tối đa 12,5mg/ngày trong trường hợp phối hợp thuốc)

+ Liều Amlor đúng (tối đa 10mg/ngày).

+ Ralisez có thể kê đơn lên đến 300mg/ngày (trường hợp này là 150mg).

Có tương tác thuốc không? Không.

Có cần thiết điều trị theo dõi lâm sàng hay chức năng sinh học không?

Cần thiết đo huyết áp thường xuyên. Đo HA được thực hiện trong những lần tái khám, tần suất tái khám được bác sĩ chỉ định dựa vào mức độ nguy cơ bệnh tim mạch và mức HA. HA cũng có thể được đo tại nhà với các máy đo huyết áp tự động đã được Cơ quan về an toàn sức khỏe của Pháp thẩm định.

Tại phòng khám, bác sĩ sử dụng thiết bị đo phù hợp có dải băng cuốn quanh tay bệnh nhân phù hợp với kích thước tay bệnh nhân. HA được đo ở 2 tư thế ngồi và nằm.

Nếu huyết áp không được kiểm soát đầy đủ, cần thực hiện tái khám 4-6 tuần một lần. Khi HA đã ổn định, thời gian tái khám có thể đến 3-6 tháng một lần.

Hi vọng ông A. thường xuyên kiểm tra huyết áp tại nhà.

Cần thiết kiểm soát Na và K khi điều trị với Esidrex, kiểm soát định kì trong suốt khoảng thời gian điều trị.

Đơn thuốc đặt ra vấn đề đặc biệt gì?

Bằng cách kiểm tra tiền sử dùng thuốc, dược sĩ nhanh chóng nhận ra khoảng thời gian giữa những lần nhận thuốc xa hơn chỉ định (6-7 tuần giữa các lần nhận một hộp Amlor gồm 30 viên, trong khi đáng lý ra theo đơn thuốc 1 viên/ngày, ông ấy phải dùng hết sau 4 tuần).

Dược sĩ hỏi ông A. về liệu pháp điều trị của ông ấy. Bệnh nhân tự nhận thấy ông không tuân thủ liều dùng vì cho rằng thuốc không có tác dụng. BN tự cảm thấy sức khỏe tốt và BN đã nhận quá nhiều thuốc. BN cũng gặp nhiều khó khăn trong việc tuân thủ chế độ ăn lành mạnh theo chỉ định của bác sĩ. Ngoài ra, ông A. nói đôi khi bị tiêu chảy từ khi bắt đầu sử dụng Ralisez, điều này có thể hạn chế sự tuân thủ liệu pháp điều trị.

Liên lạc bác sĩ kê toa

Vì vấn đề không tuân thủ điều trị và do hiện tượng tiêu chảy liên quan đến Ralisez, dược sĩ đề nghị bệnh nhân này cho phép liên lạc với bác sĩ chuyên điều trị của bệnh nhân. Sau đây là nội dung trao đổi:

“- Xin chào bác sĩ L., tôi là dược sĩ của ông A.

– Xin chào.

– Tôi gọi cho ông bởi vì nhìn vào tiền sử dùng thuốc của ông A., tôi thấy rằng ông ấy không dùng thuốc thường xuyên. Ông ấy trình bày với tôi rằng uống 3 viên thuốc mỗi ngày là quá nhiều trong khi ông ấy không cảm thấy có triệu chứng nào. Bác sĩ nghĩ có cần thiết thêm Ralisez nếu điều trị kết hợp 2 thuốc đã không được thực hiện theo đúng yêu cầu?

– Nhưng, ông ấy đã nói với tôi là ông ấy có tuân thủ theo đúng liệu pháp rồi.

– Có lẽ ông ấy không dám nói thật với ông, nhưng ông ấy đã dùng 1 hộp Amplor gồm 30 viên trong vòng 6-7 tuần, trong khi đáng lý ra theo đơn thuốc 1 viên/ngày, ông ấy phải dùng hết sau 4 tuần. Còn về Ralisez, có chút vấn đề về tiêu chảy do đó ông ấy không sử dụng thường xuyên.

– Được thôi. Ông ấy sẽ được ngừng thuốc Ralisez ngay bây giờ và dược sĩ hãy đưa ông ấy thuốc Amlor và Esidrex. Nói ông ấy quay lại gặp tôi. Tôi sẽ kê một đơn thuốc phối hợp. Nhưng ông ấy phải sử dụng thuốc thường xuyên.

– Rất tốt thưa bác sĩ. Tạm biệt.

– Cảm ơn cuộc gọi của ông. Tạm biệt.”

Dược sĩ giải thích với ông A. rằng bác sĩ điều trị sẽ thay đổi thuốc chỉ còn uống 1 viên vào buổi sáng. Trong khi chờ đơn thuốc của bác sĩ, ông ta chỉ phải uống Amlor và Esidrex.

Những lời khuyên đưa ra?

Đây là 1 toa thuốc có thể mua lại thêm một lần nữa. Sau đó bệnh nhận phải tái khám với bác sĩ để bác sĩ kê một đơn thuốc có hiệu lực mới.

Hiệu quả điều trị:

“Ông có đo huyết áp thường xuyên từ khi thực hiện liệu pháp mới không?”

Câu trả lời là không. Ông A không mua máy đo huyết áp tự động từ lần kiểm tra cuối cùng.

Các tác dụng phụ:

Esidrex có thể gây ra hạ natri và hạ kali máu. Những hiện tượng rối loạn điện giải có thể theo dõi bằng những những xét nghiệm sinh học.

– Ông A không nhức đầu, không thấy nóng ở mặt và không phù nề chân khi dùng Amlor.

– Giống như tất cả các liệu pháp điều trị tăng huyết áp, Amlor có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng, mệt mỏi và cảm giác chóng mặt. Lời khuyên cho bệnh nhân là không ngồi dậy đột ngột

Theo dõi chức năng sinh học

+ Dược sĩ phải kiểm tra xem có sự kiểm soát thường xuyên nồng độ kali và natri máu.

+ Cần thiết kiểm soát creatinin và đánh giá các yếu tố nguy cơ (glucose máu, cholesterol, thuốc lá, rượu) 2 lần mỗi năm.

Sự tuân thủ điều trị

+ Bệnh nhân không sử dụng thuốc thường xuyên. Để khuyến khích việc chấp hành, phải giải thích những nguy cơ liên quan đến tăng huyết áp và ưu tiên chỉ định thuốc phối hợp để làm giảm tần suất sử dụng thuốc.

+ Đây cũng là dịp đề xuất ông ấy dùng máy đo huyết áp tự động, giải thích cách hoạt động của máy cho ông ấy. Mặc dù kiểu máy đo có băng cuốn quanh tay được khuyến cáo bởi cơ quan y tế, ông A. không muốn mua loại này vì nó quá “lỗi thời”. Cuối cùng, ông ta quyết định sử dụng loại gắn quanh cổ tay. Sau đó, cần giải thích cho ông ấy cách đo và thời điểm đo huyết áp.

+ Ông A. phải đo huyết áp ít nhất 3 ngày trước buổi tái khám: buổi sáng và buổi tối lặp lại phép đo 3 lần cách nhau 2 phút. Điều này giúp kiểm soát huyết áp về đêm và khi thức dậy trước khi uống thuốc để cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân trong liệu pháp điều trị.

+ Để không quên thuốc, dược sĩ nhắc nhở ông A. có thể uống thuốc gắn liền với các hoạt động hàng ngày, ví dụ như bữa ăn sáng hay lúc đánh răng.

+ Trong trường hợp quên dùng thuốc, KHÔNG được dùng liều gấp đôi vào ngày hôm sau.

Dạng liều:

Ông A. phải dùng 2 viên nén thường xuyên đúng giờ vào buổi sáng để tránh thay đổi nồng độ trong huyết tương.

Những dấu hiệu phải liên lạc bác sĩ ?

Nếu huyết áp tăng cao (các dấu hiệu: đau đầu vùng sau gáy vào cuối đêm hoặc buổi sáng khi thức dậy, chóng mặt, ù tai, nhòa mắt) mặc dù có dùng thuốc thường xuyên bệnh nhân phải tham khảo ý kiến của bác sĩ.

Lời khuyên bổ sung:

Điều trị tăng huyết áp phải uống thuốc vào sáng sớm trước khi ăn sáng để tránh tương tác với thức ăn.

– Nhắc lại cho bệnh nhân về những lời khuyên kết hợp với đo huyết áp tự động: ngồi 5 phút, đặt tay lên bàn bằng chiều cao ngang với tim, kích hoạt máy, không di chuyển, không nói chuyện, ghi lại các kết quả trong một sổ tay và thông báo các kết quả này với bác sĩ và/ hoặc dược sĩ thường xuyên.

– Để ngăn ngừa các biến chứng, phải:

+ Có lối sống hợp lý.

+ Thử giảm cân bằng 1 chế độ ăn đa dạng và cân bằng (ít chất béo, ít đường, nhiều trái cây và rau củ)

+ Hạn chế lượng muối ăn.

+ Tập thể dục thường xuyên, 30 phút 3 lần mỗi tuần.

+ Hạn chế uống rượu, tối đa 3 ly rượu vang mỗi ngày.

– Nhắc nhở bệnh nhân phải cung cấp thông tin có hệ thống cho cán bộ y tế về tình hình điều trị đăc biệt trong trường hợp hỏi ý kiến về bệnh hô hấp (chứng sổ mũi..).

Kế hoạch dùng thuốc

Thuốc 8 giờ sáng
Amlor 10mg 1 viên nang vào buổi sáng
Esidrex 25mg Nửa viên nén vào buổi sáng

Dịch: SVD4. Lê Phạm Phương Ngọc, ĐH Y Dược HCM; Hiệu chỉnh: DS. Trương Viết Thành, ĐH Y Dược Huế; Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies – Cahier II du n°2860 du 18 décembre 2010

Ca 2. ADR – Sưng bàn chân, mắt cá và chẹn kênh calci

Bà A., 71 tuổi, đã được điều trị bằng Célectol 200 (celiprolol hydrochloride) và Hyperium (rilmenidine) 5 năm nay. Ngoài ra bà còn thường xuyên dùng Daflon 500 (vitamine P). Trong lần thăm khám gần nhất, huyết áp của bà đã tăng lên: 160/100. Bác sỹ điều trị đã thêm Loxen LP (nicardipine hydrochloride) vào đơn thuốc của bệnh nhân. Sau năm ngày, bà A. trở lại hiệu thuốc để mua Doliprane (paracetamol 500mg) vì bị nhức đầu và chỉ cho dược sĩ thấy mắt cá chân của bà đang bị sưng phồng. Theo lời khuyên của dược sĩ, bà trở lại gặp bác sĩ của mình. Bác sĩ điều trị thường xuyên của bà đang đi nghỉ phép, vì vậy bà đã tới 1 phòng khám gần đó. Bà quay lại hiệu thuốc vào ngày hôm sau với toa thuốc có Lasilix 20 (furosemide).

Phối hợp Loxen (nicardipine) và Lasilix (furosemide) có hợp lý ?

Vần đề của ca lâm sàng này là không biết liệu Lasilix được kê là để thay thế hay bổ sung cho Loxen? Bà A. không biết câu trả lời do không được bác sĩ giải thích.

Phân tích ca

Nicardipine là một thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin. Những tác dụng phụ chung của các thuốc chẹn canxi xuất phát từ chính cơ chế tác dụng dược lý của nó: giãn mạch quá mức dẫn đến hạ huyết áp, mặt đỏ bừng, nhức đầu, chóng mặt, phù chi dưới và nhịp tim nhanh.

Nguyên nhân của sự xuất hiện tình trạng phù nề trong trường hợp này là do sự thay đổi tính thấm thành mạch hơn là do giữ nước. Do đó, việc chỉ định một thuốc lợi tiểu là không thích hợp cho trường hợp này. Thường tình trạng phù được quan sát thấy khi bắt đầu liệu trình điều trị và có thể mất đi khi ngừng thuốc.

Xử trí

Bác sĩ (kê Lasilix) khi được liên hệ đã thừa nhận không nắm được hết tình trạng của bệnh nhân này, ông không biết rằng bệnh nhân đã dùng Loxen gần đây.

Do bệnh nhân bị đau đầu và phù chi dưới, bác sĩ muốn thay đổi phác đồ điều trị. Ông quyết định kê đơn Micardis 40 (telmisartan) một lần/ngày thay cho Loxen, đồng thời cũng bỏ Lasilix. Tình trạng phù và đau đầu hết sau 4-5 ngày. Bác sĩ điều trị cũ của bệnh nhân cũng được thông báo về việc này ngay khi trở về.

Lưu ý: Phù do các thuốc chẹn Canxi thường cần phải thay đổi nhóm thuốc điều trị khác.

Người dịch: SVD4. Trần Phương Thảo, ĐH Dược Hà Nội; Hiệu đính: DS. Lê Bá Hải, BM Dược lâm sàng, ĐH Dược Hà Nội

Ca 4. ADR – Ho và ức chế men chuyển

Ông Đ., 62 tuổi, đến mua thuốc theo đơn như thường lệ gồm: Tahor 10 (atorvastatine), Coveram 5/10 (perindopril và amlodipine),và Fludex LP 1,5 (indapamide). Vào tháng 12 năm ngoái, ông Đ. thường bị ho khan và ngứa rát cổ ảnh hưởng tới giấc ngủ, nên người dược tá đã tư vấn cho ông dùng siro trị ho có chứa codein. Tuy nhiên, tính đến đầu tháng này, tình trạng ho khan của ông Đ. không hề được cải thiện, do đó ông đã đi khám một bác sĩ đa khoa và được kê đơn 2 thuốc mới: Toplexil (oxomemazine, thuốc trị ho) và Aerius (desloratadine, thuốc kháng histamin). Đến ngày hôm nay, bệnh nhân đã uống thuốc mới được một tuần nhưng tình trạng ho khan vẫn không hề thuyên giảm.

Quan điểm về tình trạng ho khan của ông Đ.?

Nếu tình trạng ho khan kéo dài, dai dẳng kể cả khi đã dùng thuốc trị ho và chống dị ứng thì nguyên nhân của tình trạng này có thể bắt nguồn từ việc sử dụng các thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp.

Phân tích ca

Các thuốc ức chế men chuyển thường gây ra các tác dụng không mong muốn như: ngứa họng, ho không đờm đặc trưng, rát và kéo dài dai dẳng. Biểu hiện ho khan thường gặp ở 10-12% bệnh nhân. Nó có thể xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng khi bắt đầu dùng thuốc và có thể tự hết khi ngừng thuốc. Nguyên nhân của tình trạng này là do sự tích lũy bradykinin ở đường hô hấp do tác dụng ức chế men chuyển. Do đó nó là tác dụng phụ thường gặp của cả nhóm thuốc ức chế men chuyển chứ không riêng một thuốc đặc biệt nào trong nhóm.

Xử trí

Trên cơ sở biểu hiện ho kéo dài và việc thuốc trị ho không có tác dụng ở bệnh nhân, dược sĩ giải thích cho ông Đ. rằng một hoạt chất, thành phần trong Coveram, có thể là nguyên nhân của tình trạng ho này. Một vài ngày sau, ông Đ. quay trở lại hiệu thuốc với một đơn thuốc mới: bác sĩ tim mạch đã thay Coveram (perindopril và amlodipine) bằng Exforge (valsartan và amlodipine). Varsartan là thuốc thuộc nhóm kháng thụ thể angiotensin II, có cơ chế tác động gần với các thuốc ức chế men chuyển nhưng nguy cơ gây ho khan ít hơn. Tình trạng ho của bệnh nhân sẽ được cải thiện sau 3 tới 5 ngày.

Dịch: Bùi Xuân Ngọc An, SVD2, Đại học Duy Tân; Hiệu đính: DS. Lê Bá Hải, ĐH Dược Hà Nội

Ca 10. ADR – Trầm cảm nghi ngờ do dùng thuốc chẹn beta giao cảm

Bệnh nhân C. nam 81 tuổi điều trị bệnh tăng huyết áp hơn 15 năm nay bằng Lopril 25mg (captopril – ức chế men chuyển), 2 viên/ngày. Tháng 10 năm ngoái, bác sĩ chẩn đoán bệnh nhân bị viêm khớp cần điều trị bằng corticosteroid cho đến khi hết đau. Bệnh nhân do vậy được chỉ định Medrol 16mg (methylprednisolone), 2 viên/ngày trong vòng 1 tháng, sau đó chuyển sang chế độ 1 viên/ngày. Kể từ tháng 1, bệnh nhân vẫn dùng Medrol 16mg liều 1 viên/ngày. Cơn đau của bệnh nhân đã được cải thiện đáng kể. Cùng với đó, liều thuốc điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân đã được thay đổi: tăng liều của Lopril lên 75 mg/ngày, sau đó là 100 mg/ngày chia 2 lần. Tháng trước, chỉ số huyết áp của bệnh nhân vẫn ở mức cao và bác sĩ đã kê thêm thuốc Tenormine (atenolol, nhóm chẹn beta) để kiểm soát tình trạng này. Hôm nay, vợ bệnh nhân khi đến mua thuốc mới theo đơn cho chồng: Medrol 16 mg, 1 viên/ngày; Lopril 50, 3 viên/ngày và Tenormine 100, 1 viên/ngày. Bà có cho biết dạo này tinh thần của chồng bà không tốt. Ông thường hay lo lắng, bồn chồn và không hiểu lý do tại sao thuốc được kê không thể kiểm soát tình trạng tăng huyết áp. Thêm nữa, bệnh nhân còn rất mệt mỏi và cảm thấy khó khăn khi đi bộ mỗi sáng theo thói quen. Thời gian gần đây, bệnh nhân còn thấy chán ăn do không cảm thấy ngon miệng. May mắn là bên cạnh đó, tình trạng đau do viêm khớp của bệnh nhân đã được cải thiện tốt hơn rất nhiều.

Liệu có phải bệnh nhân C. bắt đầu có dấu hiệu trầm cảm?

Những biểu hiện được mô tả ở bệnh nhân (tinh thần kém, mệt mỏi và chán ăn) phải được đánh giá thận trọng vì đó có thể là dấu hiệu của hội chứng trầm cảm. Tuy nhiên, các dấu hiệu này xuất hiện sau khi thay đổi đơn điều trị nên cũng cần phải cân nhắc đến những phản ứng có hại của thuốc.

Phân tích ca

Liều Medrol bệnh nhân đang dùng để điều trị là tương đối cao đối với phác đồ điều trị kéo dài trong nhiều tháng và thường dễ gây ra các phản ứng bất lợi, bao gồm tác dụng giữ nước là nguyên nhân gây tăng huyết áp của bệnh nhân. Chính do sự tăng chỉ số huyết áp này mà bác sĩ đã phải:

– Thêm vào phác đồ điều trị bệnh tăng huyết áp ở bệnh nhân một thuốc chẹn beta-giao cảm atenolol, gây chậm nhịp và giảm cung lượng tim, có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân mệt mỏi trong một, hai tháng đầu tiên dung thuốc.

– Tăng liều của Lopril, có thể dẫn đến thay đổi vị giác, làm bệnh nhân thấy chán ăn. Đây là tác dụng phụ đặc trưng của captopril liều cao.

Xử trí

Bệnh nhân C. cần được giải thích về sự cần thiết phải tăng liều, thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp của mình. Đối với đối tượng bệnh nhân trên 80 tuổi, việc điều trị tăng huyết áp đem lại nhiều lợi ích, đặc biệt trong việc ngăn ngừa tai biến mạch máu não. Đích kiểm soát huyết áp trong trường hợp này là huyết áp tâm thu dưới 150 mmHg và không có hạ huyết áp tư thế đứng.

Khi đã hết triệu chứng của bệnh viêm khớp, liệu pháp corticosteroid sẽ được ngừng dùng, huyết áp động mạch của bệnh nhân nên được kiểm soát, tái thiết lập lại ở những giá trị trước đó.

Sự mệt mỏi bệnh nhân đang gặp sẽ biến mất sau khi tiếp tục điều trị bằng thuốc chẹn beta một thời gian. Đối với chứng rối loạn vị giác, bệnh nhân cần nói chuyện với các bác sĩ để giảm liều của Lopril hoặc đổi sang một ACEI khác. Việc thay thế Lopril bằng Triatec (ramipril) giúp làm giảm các rối loạn vị giác trong một vài ngày và bệnh nhân sẽ có lại cảm giác ngon miệng sau đó.

Lưu ý

Bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta có thể gây ra mệt mỏi trong một hoặc hai tháng đầu. Sự mệt mỏi này sẽ biến mất khi tiếp tục liệu pháp điều trị ở những tháng sau đó.

Dịch : SVD5. Dương Khánh Linh, ĐH Dược Hà Nội; Hiệu đính. DS. Lê Bá Hải, BM Dược lâm sàng, ĐH Dược Hà Nội

Ban cố vấn

PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường, BV Bạch Mai, HN
DS. Nguyễn Tiến Đức, BV FV, HCM
Ths.DS. Đỗ Thị Hồng Gấm, BV Bạch Mai, HN
DS. Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp
Ths. DS. Nguyễn Như Hồ, ĐH Y Dược Tp. HCM
DS. Nguyễn Quốc Hòa, ĐH Y Dược Tp. HCM
Ths.DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp. HCM
TS.DS. Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Dược HN
PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Hùng, Trưởng Khoa Dược, ĐH Y Dược Hải Phòng
GS.TS.BS. Phạm Gia Khải, Chủ tịch hội tim mạch học Việt Nam, Giám Đốc Phòng Khám Đa Khoa Khải An
DS. CKII. Đào Kim Ngà, Trưởng khoa Dược, BV quận 11, HCM
Ths.DS. Nguyễn Tứ Sơn, ĐH Dược Hà Nội
DS. CKI. Nguyễn Thế Sơn – Trưởng khoa dược, BV Đa Khoa Sài Gòn
DS. Mai Thành Tấn, Trường Trung cấp Tổng hợp Đông Nam Á
Ths.DS.Trương Viết Thành, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Y Dược Huế
DS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng

Ban biên tập

Tổng biên tập: Ths.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế
Phó tổng biên tập: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công nghệ Hà Nội
Điểm tin dược trong nước: SVD2. Lê Quang Thắng, ĐH Y Dược HCM
Thuốc mới: DS. Vũ Thị Vân
Cảnh giác dược: Ths.DS. Nguyễn Duy Hưng
Thực hành DLS: Ths.DS. Lê Bá Hải, ĐH Dược Hà Nội
Đào tạo Dược: Ths.DS. Hoàng Hà Phương, ĐH Dược Hà Nội
Dược điều trị: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công nghệ HN
Ca lâm sàng: Ths.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế
Điểm tin các bài báo: Ths.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế
Thiết kế trang bìa: SVD5. Phạm Ngọc Huy, ĐH Y Dược HCM
Kiểm tra lỗi chính tả: Nguyễn Tố Uyên, Lê Thị Hương.
Cộng tác viên: các thành viên Nhóm dịch thuật NCDLS (hơn 900 thành viên). Link: https://www.facebook.com/groups/870005816351555/

Liên hệ

Nội dung chính tập san Nhịp Cầu Dược Lâm Sàng Vol 2, 2015

GÓC CHIA SẺ THỰC HÀNH DƯỢC LAM SANG
Tôi đi làm dược lâm sàng
GÓC CHIA SẺ ĐÀO TẠO DƯỢC LÂM SÀNG
Khái quát về dược và đào tạo dược tại Vương quốc Anh
DƯỢC ĐIỀU TRỊ
Bệnh học tăng huyết áp
Điều trị tăng huyết áp
Cập nhật Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8 mới
Tăng huyết áp kháng trị: tổng quan về chẩn đoán và điều trị
Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường: sinh lý bệnh và ý nghĩa trong kiểm soát bệnh
Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp
Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị nhóm thuốc lợi tiểu thiazid
PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG
Ca 1. Một ca phân tích đơn thuốc tăng huyết áp chi tiết
Ca 2. ADR – Sưng bàn chân, mắt cá và Chẹn kênh canxi
Ca 3. ADR – Chảy máu chân răng và Chẹn kênh canxi
Ca 4. ADR – Ho và Ức chế men chuyển (1)
Ca 5. ADR – Ho và Ức chế men chuyển (2)
Ca 6: ADR – Tiêu chảy và aliskiren
Ca 7. ADR – Cơn ác mộng khi ngủ và Chẹn beta (1)
Ca 8. ADR – Cơn ác mộng khi ngủ và Chẹn beta (2)
Ca 9. ADR – Phát ban bất thường và Chẹn beta
Ca 10. ADR – Trầm cảm nghi ngờ do dùng thuốc chẹn beta giao cảm
Ca 11. ADR – Hạ đường huyết và Chẹn beta
Ca 12. ADR – Hạ đường huyết và Chẹn beta ở bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường
Ca 13. ADR – Nguy cơ ngã vào ban đêm do hạ huyết áp tư thế đứng
Ca 14. ADR – Lú lẫn và furosemid
Ca 15. Tương tác thuốc-bệnh – NSAID và THA (1)
Ca 16. Tương tác thuốc-bệnh – NSAID và THA (2)
Ca 17. Tương tác thuốc – Nguy cơ xoắn đỉnh
Ca 18. Tương tác thuốc – Muối ăn kiêng
Cas 19: Tương tác thuốc – Tình trạng hưng cảm nhẹ
Ca 20. Tương tác thuốc – Tiền sử sốc phản vệ
Ca 21. Chống chỉ định – Thuốc tác dụng lên hệ renine-angiotensine ở phụ nữ mang thai
Ca 22: Chống chỉ định – Chẹn beta giao cảm và Tăng huyết áp, COPD
Ca 23. Chống chỉ định – Chẹn beta và THA, Hen phế quản
ĐIỂM TIN VỀ THUỐC MỚI
Sự phê duyệt thuốc và chế phẩm sinh học mới năm 2014
Danh sách các thuốc mới do FDA phê duyệt năm 2014
GIỚI THIỆU CÁC BÀI BÁO NƯỚC NGOÀI
Guideline/Pharmacotherapy
Adherence/ADR/Drug Interaction
Clinical Pharmacy Practice in Hypertension


Tạp chí “Nhịp cầu Dược lâm sàng” là tài liệu lưu hành nội bộ. Tạp chí chưa đăng kí để trở thành Tạp chí chính thức. Mọi thông tin trong tài liệu chỉ có tính chất tham khảo. Việc áp dụng các thông tin từ Tạp chí cho từng bệnh nhân cụ thể là quyền quyết định và trách nhiệm của từng cán bộ y tế. Tạp chí “Nhịp cầu Dược lâm sàng” không chịu trách nhiệm về việc áp dụng thông tin cung cấp trong Tạp chí.

 

Tải tập san NCDLS bản đầy đủ