ncdls

Lời ngỏ

Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng ra đời với mong muốn là nơi tổng hợp, chia sẽ những thông tin mới, thiết thực hỗ trợ cho công tác Thực hành, Đào tạo và Nghiên cứu Dược lâm sàng tại Việt Nam. Tập san được thành lập từ sự hợp tác của các dược sĩ có kinh nghiệm trong các lĩnh vực khác nhau (thực hành, giảng dạy, nghiên cứu), trong và ngoài nước, cũng như các sinh viên dược trẻ đầy tài năng, nhiệt huyết với mục đích hoàn toàn phi lợi nhuận. Cụ thể, sự hợp tác là hoàn toàn tự nguyện và Tập san có thể truy cập hoàn toàn miễn phí. Dự định Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ phát hành 1 số mỗi quý. Mỗi số sẽ có một chủ đề trọng tâm. Số đầu tiên có chủ đề là “Thuốc chống đông đường uống”. Vì đây là nhóm thuốc có chỉ số điều trị hẹp và là một trong những nhóm thuốc gây ra nhiều ADR nghiêm trọng trên lâm sàng. Hy vọng Tập san Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ là tài liệu cập nhật thông tin hữu ích cho mỗi Dược sĩ lâm sàng! Xin gửi đến quý đồng nghiệp dược sĩ và các sinh viên một năm mới 2015 lời chúc sức khỏe và công tác tốt!

Thay mặt Ban biên tập
Võ Thị Hà
Nguyễn Thị Vân Anh


Điểm tin thông tin dược trong và ngoài nước

Tin 1: Hội nghị Dược sĩ bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh

Ngày 30/11/2014 tại khách sạn Sheraton – TP. Hồ Chí Minh đã diễn ra thành công Hội nghị khoa học Hoạt động dược bệnh viện TP. Hồ Chí Minh mở rộng. Tạp chí “Nhịp cầu Dược lâm sàng” có cuộc phỏng vấn nhanh với DS. CKI. Nguyễn Thế Sơn – Trưởng khoa dược, BV Đa Khoa Sài Gòn, hiện là thành viên phụ trách Quản lý trang web, hỗ trợ phần kỹ thuật trong các hội nghị khoa học và hỗ trợ các công việc khác của Hội.

Hội Dược sĩ bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh (DSBV TPHCM) thành lập từ khi nào? Cơ cấu tổ chức và số lượng thành viên?

Hội DSBV TPCM thành lập từ năm 1980 trực thuộc Hội Y học TPHCM, sau này trực thuộc Hội Dược học TPHCM.

Hội hiện nay gồm có 1 Chủ Tịch, 2 Phó Chủ tịch và 90 thành viên trong Ban Chấp hành là các Trưởng, Phó khoa dược, Ban Giám đốc của các BV đóng tại TPHCM.

Các thành viên hiện nay bao gồm tất cả các dược sĩ hoạt động trong lĩnh vực dược bệnh viện. Hiện nay hội viên chỉ giới hạn là các bệnh viện trên địa bàn TP. HCM.

Mục đích hoạt động của hội? Các hoạt động của hội là gì?

Hội Dược Sĩ Bệnh viện TP. Hồ Chí Minh với mục tiêu chung là xây dựng và phát triển công tác dược bệnh viện, phổ biến cập nhật kiến thức về dược lâm sàng, quản lý, ứng dụng Công nghệ thông tin vào các hoạt động dược tại bệnh viện, nối kết với các đồng nghiệp trong và ngoài ngành y tế trong cả nước để đóng góp vào sự phát triển chung của ngành y tế.

HDSBV TP.HCM luôn có các hoạt động thiết thực để hỗ trợ về chuyên môn, chia sẻ kinh nghiệm thực tế cùng các đồng nghiệp tiêu biểu là các lớp tập huấn về dược lâm sàng, về các kỹ năng cần thiết cho dược sĩ bệnh viện được tổ chức thường xuyên tại Sở Y Tế TP. HCM, các giảng viên là các chuyên gia đầu ngành về nhiều lĩnh vực có liên quan đến hoạt động dược bệnh viện nhất là dược lâm sàng.

Hội nghị khoa học Hoạt động dược bệnh viện TP. Hồ Chí Minh mở rộng, xin cho hỏi hội nghị thường diễn ra khi nào?

Hội nghị khoa học Hoạt động dược bệnh viện TP. Hồ Chí Minh mở rộng là sự kiện quan trọng  thường niên do Hội Dược Sĩ Bệnh Viện TP. Hồ Chí Minh được tổ chức từ năm 2010. Hội nghị thường được tổ chức vào dịp cuối năm tháng 11 hoặc 12. Ban đầu chỉ có phạm vi là các BV tại TP. HCM, nay đã thu hút được sự tín nhiệm và tham gia của các Công ty dược phẩm trong và ngoài nước, các đồng nghiệp trên cả nước. Năm nay hội nghị được tổ chức vào ngày 30/11/2014 tại khách sạn Sheraton – TP. Hồ Chí Minh, hội nghị là điểm hẹn của hàng trăm dược sĩ – cán bộ làm công tác dược bệnh viện, đang làm việc, nghiên cứu từ các vùng miền của đất nước. Đây cũng là cơ hội quý báu cho các dược sĩ có dịp gặp gỡ – chia sẻ – học hỏi.

Hoạt động chính của hội nghị là gì?

Hoạt động trọng tâm là các báo cáo chuyên môn về các lĩnh vực hoạt động Dược tại bệnh viện, được tuyển chọn, đánh giá bởi một hội đồng chuyên gia có uy tín.

Các báo cáo có giá trị, phản ảnh các lĩnh vực hoạt động Dược tại bệnh viện được tuyển chọn đại diện cho các khu vực được trình bày tại hội nghị. Hội nghị cũng là dịp cho cộng đồng dược bệnh viện gặp gỡ, giao lưu cuối năm mở rộng các mối quan hệ cá nhân chia sẻ, học hỏi được nhiều điều bổ ích phục vụ cho công tác chuyên môn.

Danh sách các báo cáo tại Hội nghị?

Toàn bộ bài báo cáo bằng pdf có thể tải miễn phí tại website www.hpahcmc.org .

Số lượng tham gia Hội nghị năm nay là bao nhiêu? Thành phần?

Năm nay có khoảng 600 đại biểu toàn quốc, chủ yếu 90% là dược sĩ bệnh viện, không có sinh viên, còn lại là các Giảng viên đại học, nhà quản lý có liên quan đến hoạt động dược BV.

Những thông tin nổi bật từ hội nghị năm nay?

Các báo cáo khoa học năm nay khá đa dạng, Nội dung báo cáo tập trung vào nhiều vấn đề quan trọng mang tính thực tiễn và có giải pháp hiệu quả như là:

(1)“Đánh giá hiệu quả của ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý các hoạt động liên quan đến công tác dược tại BV Quận 11” – DS. CK II Đào Duy Kim Ngà – BV. Đa khoa Quận 11 – TP.HCM đã xây dựng phần mềm phân tích dữ liệu sử dụng thuốc giúp cho việc quản lý thuốc, giám sát kê đơn và xây dựng danh mục hiệu quả hơn.

(2)Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc của TS.DS. Vũ Thị Thu Hương – BV. E – Hà Nội

(3) Tư vấn lựa chọn, sử dụng dụng cụ khí dung trong điều trị hiệu quả hen và COPD: Vai trò của Dược sĩ – ThS.DS. Nguyễn Thị Thu Ba – BV. Đa khoa Hoàn Mỹ – Đà Nẵng

(4) Thông tin thuốc và chống nhầm lẫn trong công tác Dược bệnh viện của DS.CKI Trần Phạm Thức – BV. Đa khoa Trung Ương – Huế

Và nhiều báo cáo có giá trị khác…

Công tác tổ chức năm nay cũng ngày càng hoàn thiện hơn đã nhận được đánh giá cao từ các đại biểu và các nhà tài trợ, kết quả có được là sự chỉ đạo kịp thời và sát sao của lãnh đạo hội cùng với nỗ lực, phối hợp đồng bộ của tất cả các thành viên trong ban tổ chức.

Xin cảm ơn DS. Sơn đã trả lời phỏng vấn của Tập san “Nhịp cầu Dược lâm sàng” và chúc Hội nghị Dược bệnh viện TP HCM sẽ ngày càng lớn mạnh và hoạt động hiệu quả, hỗ trở đắc lực cho thực hành dược tại các bệnh viện.

 

Tin 2: Sinh viên dược lâm sàng tiêu biểu năm 2014 do Nhịp cầu Dược lâm sàng bình chọn

Trong năm 2014, NCDLS đã cố gắng tổ chức các câu hỏi để mọi người cùng tham gia trả lời. Mỗi câu hỏi đều được chấm điểm sơ bộ. Và bạn Phan Quang Khải là người tham gia trả lời tích cực và chính xác nhất. Một phần thưởng trị giá 500.000 VND sẽ được trao tận tay cho bạn ấy như một sự ghi nhận cho nỗ lực cá nhân và niềm đam mê dược lâm sàng của bạn. Sau đây, NCDLS đã có cuộc phỏng vấn ngắn với bạn Phan Quang Khải.

Xin bạn giới thiệu một chút về bản thân?

Mình tên Phan Quang Khải, hiện là sinh viên năm thứ 5, ĐH Y Dược HCM. Một năm nữa thôi là mình sẽ được tốt nghiệp như các anh chị khóa trên mới tốt nghiệp hôm 20/12/2014.

Định hướng nghề nghiệp tương lai của bạn là gì?

Mình muốn theo đuổi Dược lâm sàng lâu dài. Muốn vậy trước tiên mình phải bồi dưỡng kiến thức thật tốt đã. Tìm cơ hội thực hành và tích lũy thật kinh nghiệm thực tiễn càng nhiều càng tốt.

Cảm nghĩ của bạn về Nhóm Nhịp cầu Dược lâm sàng?

NCDLS là một trong những Nhóm hiếm hoi, chất lượng dành cho Dược sĩ.

Với đội ngũ admin cực kỳ nhiệt tình, vốn kiến thức và kinh nghiệm rất tốt, đặc biệt là về mảng Dược lâm sàng. NCDLS là diễn đàn bổ ích dành cho bất cứ ai yêu thích DLS, đặc biệt là các bạn sinh viên.

Nội dung được chia sẻ trong nhóm rất đa dạng và phong phú, các hướng dẫn chi tiết và cách tiếp cận các khía cạnh của DLS rất mới mẻ.

Vì sao bạn lại quyết định tham gia trả lời rất tích cực các câu hỏi về Dược lâm sàng do NCDLS tổ chức? Bí quyết của những câu trả lời chính xác của bạn là gì? Có điều gì bạn muốn chia sẽ với mọi người?

Mình xem việc trả lời các câu hỏi về DLS giống như một cách giải tỏa căng thẳng, tận dụng thời gian lúc rảnh rỗi. Cũng giống như việc học tiếng Anh, mình biến nó thành một phần hoạt động không thể thiếu hàng ngày.

Mình muốn tìm hiểu sâu về một vấn đề nào đó thì trước hết phải có nguồn tài liệu tin cậy, biết định hướng để tìm vấn đề ở đâu. Tra cứu thông tin thuốc là một trong những kĩ năng cơ bản mà một Dược sĩ lâm sàng cần phải có, và phải rèn luyện thực hành nhiều để ngày một thuần thục. NCDLS cũng đã chia sẻ rất nhiều nguồn tài liệu và cách thức tìm kiếm để cho mọi người có thể tham khảo.

DLS ở VN hiện tại vẫn chưa phát triển mạnh. Tất cả đều trông cậy vào đội ngũ nhân lực dược sĩ hiện có, và các bạn sinh viên Dược khoa hôm nay sẽ sớm trở thành người Dược sĩ trong tương lai. Con đường dành cho DSLS không đơn giản,đòi hỏi rất nhiều đam mê và nỗ lực, mình nghĩ nếu mọi người cùng nhau cố gắng,chia sẽ, trao đổi kiến thức,kinh nghiệm thì thực hành DLS sẽ phát triển mạnh mẽ hơn. Với những bạn SV chưa được tiếp xúc,chưa hiểu nhiều về DLS thì Nhóm NCDLS chính là nơi tuyệt vời để bạn học hỏi kinh nghiệm,trao đổi kiến thức và theo đuổi đam mê.

Cảm ơn đội ngũ NCDLS rất nhiều ạ!

Xin cảm ơn bạn đã trả lời phỏng vấn và chúc bạn tốt nghiệp với kết quả tốt nhất và thành công!

Trong năm 2015, NCDLS dự định sẽ tiến hành bình bình chọn các giải thưởng chính bao gồm “Dược sĩ bệnh viện tiêu biểu 2015”, “Giảng viên DLS tiêu biểu 2015”, “DS có thành tích nghiên cứu tiêu biểu 2015”, “Sinh viên DLS tiêu biểu 2015”. Phương thức tiến hành, tiêu chuẩn sẽ được công bố trên page facebook NCLDS. Ths.DS. Võ Thị Hà (thực hiện)

 

Tin 5: Điểm tin mới về thuốc chống đông

1. Tháng 5/2014 : FDA gần đây mới hoàn thành một nghiên cứu mới trên các bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu Medicare so sánh giữa Pradaxa (dabigatran) và warfarin. Theo nghiên cứu này, nguy cơ gặp đột quỵ do cục máu đông, xuất huyết não và tử vong ở dabigatran thấp hơn so với warfarin, tuy nhiên bệnh nhân dùng dabigatran có nguy cơ bị xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng cao hơn.

2. Tháng 8/2014, FDA đã thay đổi cảnh báo trên nhãn thuốc của Eliquis (apixaban) : Việc dừng sớm bất kỳ thuốc chống đông nào, bao gồm cả Eliquis, mà không có liệu pháp chống đông thay thế hợp lý làm tăng nguy cơ gặp các biến cố tắc mạch. Trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân bị rung nhĩ người ta thấy tăng tỷ lệ đột quỵ khi bệnh nhân chuyển từ Eliquis sang warfarin. Do vậy, Eliquis bị dừng lại vì bất cứ lý do nào ngoài việc xuất hiện chảy máu hoặc là kết thúc quá trình điều trị, cần xem xét sử dụng một liệu pháp chống đông khác thay thế.

3. Tháng 11/2014, FDA đang đánh giá những dữ liệu đầu tiên của một thử nghiệm lâm sàng so sánh phác đồ sử dụng 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin với clopidogrel hoặc prasugrel) trong vòng 30 tháng và trong vòng 12 tháng. Những kết quả ban đầu chỉ ra rằng việc điều trị trong vòng 30 tháng làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và hình thành cục máu đông trong stent nhưng tỷ lệ tử vong chung lại cao hơn so với việc điều trị trong vòng 12 tháng. Tuy nhiên đây chưa phải là kết luận cuối cùng rút ra từ nghiên cứu này. Việc đánh giá vẫn đang được tiến hành. Bác sĩ không nên thay đổi cách kê đơn và bệnh nhân không nên dừng sử dụng những thuốc này do sẽ làm tăng nguy cơ gặp các biến cố tim mạch. DS. Nguyễn Duy Hưng (điểm tin). Nguồn: FDA. Link: http://goo.gl/belYGg

4. CLOPIDOGREL: BỆNH ƯA CHẢY MÁU MẮC PHẢI

Bệnh ưa chảy máu mắc phải là một bệnh khá hiếm gặp, chiếm khoảng 1-4 bệnh nhân trên 1 triệu người 1 năm, nhất là những người trên 50 tuổi. Nó xuất hiện do sự có mặt của các kháng thể chống lại những tác nhân đông máu, dẫn đến chảy máu nghiêm trọng. Bệnh ưa chảy máu mắc phải xuất hiện đột ngột trong những trường hợp: viêm khớp dạng thấp, ung thư, lupus ban đỏ rải rác, và cả phụ nữ có thai và sau sinh.

12 cas về bệnh ưa chảy máu mắc phải bị quy cho do clopidogrel (Plavix hoặc các thuốc khác) được báo cáo trên thế giới, phần lớn ở những người có tuổi từ 65 trở lên.

Phát hiện này được tiến hành trên cơ sở của một phương pháp đo lường hoạt động cephalin bị rối loạn trong máu theo thời gian, thỉnh thoảng liên quan tới sự chảy máu, với nguy cơ sống còn. Chẩn đoán sau đó được khẳng định bởi liều các tác nhân đông máu. Những triệu chứng xuất hiện trong nhiều ngày tới 4 tháng sau khi bắt đầu dùng clopidogrel. Những bệnh nhân này không có tiền sử trước đó về đông máu bất thường, cũng như các yếu tố nguy cơ chảy máu. Những vấn đề này tồn tại 2 tới 3 tháng sau khi dừng clopidogrel ở 5 trong số 8 bệnh nhân dùng thuốc liên tục.

Cơ chế xuất hiện đột ngột bệnh ưa chảy máu mắc phải này chưa được biết.

Trên thực tế, một số tác dụng không mong muốn nghiêm trọng nhưng hiếm gặp của một thuốc vẫn chưa được biết đến sau một thời gian dài sử dụng. Tốt hơn hãy ghi nhớ điều đó. Clopidogrel tác động tới máu bởi tác dụng chống kết tập tiểu cầu. Trong trường hợp rất hiếm, nó có thể làm biến đổi các yếu tố đông máu liên quan tới bệnh ưa chảy máu mắc phải, và trong trường hợp đó cần dừng dùng clopidogrel. Chu Thanh Hằng. SVD5, Trường Đại học Dược Hà Nội (dịch), Võ Thị Hà (hiệu đính) Nguồn: La Revue Prescrire 2014, 34. N°363, pg 26


Những thay đổi về Hướng dẫn điều trị rung nhĩ

Hội Tim mạch Mỹ và Hội các Trường đại học về Tim mạch Mỹ (ACC/AHA) vừa ban hành Hướng dẫn mới nhất về điều trị rung nhĩ năm 2014. Trong đó có một số thay đổi quan trọng là: thay đổi hệ thống điểm số đánh giá, phân loại nguy cơ của bệnh nhân từ hệ thống CHADS2 (1 điểm cho suy tim, tăng huyết áp, lớn hơn hoặc bằng 75 tuổi, đái tháo đường, 2 điểm cho tiền sử đột quỵ hoặc đột quỵ thiếu máu não thoáng qua) sang hệ thống CHA2DS2-VASc (1 điểm cho suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, tuổi 65-74, nữ, và 2 điểm cho tiền sử đột quỵ, hoặc đột quỵ thiếu máu não thoáng qua, hoặc lớn hơn hoặc bằng 75 tuổi) và nhiều khuyến cáo mới ủng hộ việc dùng các thuốc chống đông đường uống mới (NOAC) như apixaban, dabigatran, rivaroxaban.

Theo hệ thống tính điểm CHA2DS2-VASc, nếu số điểm là 0 thì không cần điều trị, số điểm là 1 có thể không điều trị, hoặc dùng aspirin hoặc dùng NOAC. Tất cả bệnh nhân có số điểm 2 và lớn hơn 2 nên dùng thuốc warfarin hoặc NOAC. Với sự thay đổi về hệ số tính điểm này, nhiều bệnh nhân có thể được điều trị với chế độ thuốc chống đông mạnh hơn, theo lý thuyết thì nó có thể giúp làm giảm số đột quỵ do huyết khối từ tim, tuy nhiên nó cũng tiềm ẩn nguy cơ làm tăng ADR chảy máu.

Khuyến cáo cũng khuyên dùng NOAC cho những bệnh nhân không thể duy trì INR trong mức bình thường khi dùng warfarin. Điều này không đơn giản có nghĩa là NOAC là giải pháp thay thế trong các trường hợp phức tạp. Khi INR không nằm trong mức bình thường khi dùng warfarin, cần xác định lý do vì sao. Nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị với AVK mà vẫn không đạt được INR mong muốn thì có thể chuyển sang dùng NOAC. Nhưng nếu bệnh nhân kém tuân thủ điều trị với warfarin thì bệnh nhân có thể không nên thay thế bằng NOAC bởi vì thời gian bán thải của NOAC ngắn hơn warfarin, nên việc quên vài liều warfarin vẫn có thể có INR mong muốn, nhưng nếu quên vài liều NOAC có thể dẫn đến liều thấp hơn ngưỡng điều trị. Hơn nữa, việc không đạt INR mong muốn có thể do bệnh nhân không muốn hoặc không thể đo INR thường xuyên. Tuy nhiên, việc dùng AVK và tái khám hàng tháng để đo INR bởi bác sĩ là cơ hội quan trọng để bác sĩ đánh giá lại tình trạng của bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân về sự tuân thủ điều trị. Nếu những bệnh nhân này được chuyển sang dùng NOAC (NOAC không cần theo dõi INR hàng tháng) thì bệnh nhân sẽ không tái khám định kì với bác sĩ nữa. Một số bệnh nhân không thích hợp cho việc chỉ định NOAC như bệnh thận giai cuối, bệnh nhân mang van tim nhân tạo cơ học.

Tóm lại, trong khi chờ đợi có thêm nhiều bằng chứng và kinh nghiệm dùng NOAC, liệu pháp dùng AVK nên là lựa chọn cho nhiều bệnh nhân vì tính an toàn và hiệu quả của nó có thể theo dõi qua chỉ số INR.

Tác giả: Lisa Charneski and James M. Hollands. Recent changes in practice guidelines for atrial fibrillation management. Pharmacotherapy 2014; 34(11):1118-1120. Ths.DS. Võ Thị Hà (lược dịch). PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường (hiệu đính). 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Link: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1854231


Chọn thuốc chống đông đường uống mới (NOAC) theo đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thay thế warfarin cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Giới thiệu: Thuật ngữ rung nhĩ không do bệnh van tim (“nonvalvular atrial fibrillation” – NVAF) nhằm đề cập đến những ca rung nhĩ mà không có hẹp van hai lá do thấp hoặc van tim nhân tạo. Bệnh nhân bị NVAF có nguy cơ bị đột quỵ và huyết khối, tắc mạch hệ thống (stroke and systematic embolism- SSE), và những nguy cơ này có thể giảm khi dùng warfarin. Tuy nhiên, điều trị bằng warfarin là phức tạp và đòi hỏi theo dõi INR ít nhất hàng tháng. Điều trị bằng ba thuốc chống đông đường uống mới (new oral anticoagulant-NOAC) ít phức tạp hơn và được chứng minh là lựa chọn thay thế cho warfarin để phòng SSE ở bệnh nhân NVAF. Tuy nhiên chọn NOAC nào trong 3 loại trên đối với từng bệnh nhân có thể là quyết định khó khăn của các nhà thực hành lâm sàng và dược sĩ. Bài tổng quan này trình bày chi tiết các đặc điểm lâm sàng cần xem xét khi chọn một thuốc NOAC thay thế cho warfarin đối với một bệnh nhân cụ thể và tóm tắt những thông tin này trong một bảng so sánh (Bảng 1).

Phương pháp: Dùng bằng chứng lâm sàng từ các thử nghiệm quan trọng, thông tin kê đơn được công nhận tại Canada và Mỹ và thông tin theo dõi hậu mãi, bài tổng quan này cung cấp một tổng hợp các thông số lâm sàng quan trọng mà cán bộ thực hành lâm sàng cần cân nhắc khi chọn một NOAC thay thế cho warfarin đối với một bệnh nhân bị NVAF để phòng SSE.

Kết quả và thảo luận: Dabigatran, rivaroxaban và apixaban được công nhận là lựa chọn thay thế cho warfarin để phòng sơ cấp và thứ cấp SSE ở bệnh nhân NVAF. Thêm vào đó, apixaban cũng được so sánh với aspirin ở bệnh nhân NVAF và cho thấy không là lựa chọn thay thế thích hợp cho liệu pháp kháng vitamin K (AVK). Cân nhắc các đặc tính lâm sàng quan trọng của bệnh nhân gồm tuổi, cân nặng, chức năng gan, chức năng thận và tương tác thuốc khi lựa chọn một NOAC thay thế cho warfarin.

Kết luận: Một vài NOAC hiện nay là lựa chọn thay thế cho warfarin cho phòng SSE ở bệnh nhân NVAF tức cán bộ thực hành lâm sàng thay vì điều chỉnh liều warfarin từ thông số INR nay đòi hỏi kĩ năng mới là chọn NOAC dựa theo các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân như tuổi, cân nặng, chức năng gan, chức năng thận và tương tác thuốc. Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân này được tóm tắt trong bảng 1.

Bảng 1: Tóm tắt các biến số lâm sàng quan trọng để lựa chọn thay thế cho việc điều chỉnh liều warfarin để ngừa SSE trong NVAF.

Liều cho người trưởng thành Dabigatran150 mg * 2 lần/ngày Rivaroxaban20 mg/ngày Apixaban5 mg * 2 lần/ngày
Tuổi Theo thông tin kê đơn tại Mỹ không có khuyến cáo cần điều chỉnh liều dùng đơn thuần theo tuổi.BN ≥75 tuổi có xu hướng có nguy cơ xuất huyết nặngCác trường hợp chảy máu đã được ghi nhận khi theo dõi hậu mãi (post-marketing) ở BN ≥80 tuổi

Các tác giả khuyến cáo tránh sử dụng thuốc cho những bệnh nhân này.

Theo thông tin kê đơn tại Mỹ, các bệnh nhân >65 tuổi có thể có nồng độ thuốc cao hơn trong máu. Cả nguy cơ huyết khối và xuất huyết đều cao hơn trong nhóm BN này có lẽ vì chức năng thận bị thay đổi do tuổi.Tuy nhiên, tỉ lệ lợi ích/nguy cơ của thuốc vẫn chấp nhận được cho tất cả nhóm tuổi.Các tác giả khuyến cáo cần dùng thận trọng thuốc này cho BN ≥65 tuổi.

Xem xét chức năng thận để giảm liều.

Dựa vào thử nghiệm ARISTOTLE, giảm liều còn 2.5 mg * 2 lần/ngày được khuyến cáo cho các bệnh nhân có ít nhất hai yếu tố sau: ≥80 tuổi; creatinine huyết tương SCr ≥ 1.5 mg/dL; cân nặng ≤60 kg.
Cân nặng Theo thông tin kê đơn tại Mỹ không có khuyến cáo điều chỉnh liều dùng theo cân nặng.Cân nặng <60 kg là một trong bốn yếu tố lâm sàng có liên quan đến xuất huyết nặng trong những nghiên cứu quan sát. Theo thông tin kê đơn tại Mỹ không có khuyến cáo về điểu chỉnh liều dùng theo cân nặng. Dựa trên thử nghiệm ARISOTLE, giảm liều còn 2.5 mg * 2 lần/ngày được khuyến cáo cho các bệnh nhân có cân nặng ≤60 kg VÀ (≥80 tuổi HOẶC lượng creatinine huyết tương SCr ≥1.5 mg/dL
Bệnh gan hoạt động Thông tin kê đơn tại Mỹ khuyến cáo tránh sử dụng cho suy gan trung bình đến nặng (Child-Pugh mức B và C) Thông tin kê đơn tại Mỹ khuyến cáo tránh sử dụng cho suy gan trung bình đến nặng (Child-Pugh mức B hoặc C) và các bệnh nhân với bệnh gan bất kì có liên quan đến sự đông máu. Theo thông tin kê đơn tại Mỹ,không cần chỉnh liều cho bệnh nhân suy gan nhẹ.Theo thông tin kê đơn tại Mỹ, với những bệnh nhân suy gan trung bình (Child-Pugh mức B): dùng thận trọng do ít kinh nghiệm lâm sàng với những bệnh nhân nàyKhông dùng cho những bệnh nhân với suy gan nặng (Child-Pugh mức C)
Chức năng thận Liều dùng cho thông tin kê đơn tại Mỹ:Clcr > 50 mL/phút: 150 mg * 2 lần/ngày.Clcr 30–50 mL/phút: Không cần chỉnh liều trừ khi bệnh nhân đang dùng kèm dronedarone hoặc ketoconazole đường uống, khi đó xem xét giảm liều còn 75 mg * 2 lần/ngày.

Clcr 15–30 mL/phút: 75 mg * 2 lần/ngày và bệnh nhân không dùng kèm thuốc ức chế P-gp (bao gồm dronedarone hoặc ketoconazole đường uống). Tránh dùng đồng thời thuốc ức chế P-gp và dabigatran.

Các tác giả khuyến cáo cần cực kì thận trọng khi sử dụng dabigatran ở bệnh nhân có Clcr 15–30 mL/ph.

Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) đang chạy thận: đề nghị không sử dụng.

Chú ý:

ACCP khuyến cáo tránh sử dụng khi Clcr < 30 mL/ph do không có dữ liệu lâm sàng.

AHA/ASA khuyến cáo tránh dùng khi Clcr < 15 mL/ph.

Liều dùng cho thông tin kê đơn tại Mỹ8Clcr > 50: 20 mg * 1 lần/ngày.Clcr 15–50: 15 mg * 1 lần/ngày vào buổi ăn tối.

Clcr < 15: Tránh dùng.

Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) đang chạy thận: Tránh dùng.

Chú ý:

AHA/ASA khuyến cáo tránh dùng khi Clcr < 15 mL/phút

Liều dùng cho thông tin kê đơn tại MỹSCr ≥ 1.5 mg/dL và (≥80 tuổi hoặc cân nặng ≤60 kg): 2.5 mg * 2 lần/ngày.Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) đang chạy thận: 5 mg * 2 lần/ngày; giảm còn

2.5 mg * 2 lần/ngày nếu ≥80 tuổi hoặc cân nặng ≤60 kg.

Chú ý:

Với bệnh nhân có bệnh thận nặng hoặc giai đoạn cuối, warfarin vẫn là lựa chọn chống đông máu.

Các tác giả khuyến cáo cần cực kì thận trọng khi sử dụng apixaban với người có ESRD/ chạy thận nhân tạo.

Chú ý:

Khi được dùng để phòng đột quỵ ở bệnh nhân NVAF, AHA/ASA khuyến cáo tránh sử dụng khi Clcr ≤ 25 mL/phút.

Tương tác thuốc Tương tác thuốc theo thông tin kê đơn tại Mỹ.9Thuốc ức chế P-gp:Xem xét giảm liều khi dùng với verapamil, amiodarone, dronedarone, ketoconazole, itraconazole, voriconazole và posaconazole.

Thuốc cảm ứng P-gp: Tránh dùng với rifampin, Hypericum perforatum (St John’s wort), carbamazepine, phenytoin, phenobarbital

Tương tác thuốc theo thông tin kê đơn tại Mỹ.Thuốc ức chế CYP3A4 và P-gp:Tránh dùng với ketoconazole, itraconazole, voriconazole và posaconazole, lopinavir/ritonavir, ritonavir, indinavir/ritonavir và conivaptan.

Thuốc cảm ứng CYP3A4 and P-gp:

Tránh dùng với rifampin, St John’s wort, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital

Tương tác thuốc theo thông tin kê đơn tại Mỹ.Thuốc ức chế CYP3A4 và P-gp:Giảm liều khi dùng với ketoconazole, itraconazole, voriconazole và posaconazole.

Thuốc cảm ứng CYP3A4 và P-gp:

Tránh dùng chung với rifampin, St John’s wort, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital

ClCr (Clairance of Creatinine): Độ thanh thải creatinin. ACCP (Americain College of Clinical Pharmacy): Hội các trường về Dược lâm sàng tại Mỹ. ESRD (end-stage renal disease): bệnh thận giai đoạn cuối. AHA (Americain Heart Association): Hội Tim Mỹ. ASA (American Stroke Asociation): Hội đột quỵ Mỹ. P-gp: protein vận chuyển thuốc qua màng. Nội dung in đậm thể hiện các liều được khuyến cáo cho người trưởng thành và các điều chỉnh liều cho những biến số lâm sàng đặc biệt. Nguồn: Consideration of clinical variables for choosing new anticoagulant alternatives to warfarin for the management of non-valvular atrial fibrillation. Lu Y1, Branstad R, Karim RM, Asinger RW. J Clin Pharm Ther. 2014 Dec;39(6):628-36. DS. Nguyễn Phú Lộc. Ths.DS. Võ Thị Hà (dịch).PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường


Phân tích ca lâm sàng

Xem bản pdf để đọc toàn bộ 11 ca lâm sàng liên quan thuốc chống đông đường uống

Ca 4: Tương tác thuốc- DÙNG KHÁNG SINH

Ông G. đã bị huyết khối tĩnh mạch sâu. Ông dùng Presvican (fluindion) hàng ngày (3/4 viên/ngày) và việc điều trị khá cân bằng trong vòng 6 tháng qua, INR trong khoảng giới hạn 2-3. Ông G đã ghé hiệu thuốc mấy hôm trước để tìm mua thuốc điều trị đau họng: Clamoxyl 1g (amoxicillin), uống sáng và tối trong vòng 6 ngày. Hôm nay ông ấy quay trở lại vì INR tăng vượt quá 3,8. Ông ấy tự hỏi liệu có phải kháng sinh đã gây ra tình trạng này không? Thái độ xử lý của dược sĩ thế nào?

Có phải amoxicillin là nguyên nhân?

Phải, tất cả kháng sinh đều có khả năng gây tăng IRN ở một bệnh nhân đang dùng AVK.

Phân tích ca

Chúng ta đã biết từ lâu rằng các kháng sinh, do làm giảm hệ vi sinh vật đường ruột (nguồn sản sinh vitamin K), có thể làm tăng tác dụng của các thuốc kháng vitamin K và do đó, làm tăng INR. Tuy vậy, đó không phải là nguyên nhân chính gây ra tăng INR khi dùng đồng thời AVK và kháng sinh trên bệnh nhân này. Trên thực tế, cơ chế chính là sự giảm chuyển hóa của các AVK bởi kháng sinh amoxicillin, cụ thể là amoxicillin làm giảm chuyển hóa AVK qua CYP2C9.

Thái độ xử trí

Ông G có INR nằm ngoài khoảng điều trị (2-3) nhưng vẫn thấp hơn 4. Trước hết, cần phải ưu tiên tìm kiếm các dấu hiệu xuất huyết ngoài hoặc trong (khó thở, đau đầu, mệt mỏi …). Nếu không có những dấu hiệu trên, không có cơ sở để điều chỉnh liều AVK. Nguyên nhân gây quá liều đã rõ ràng: đó là do việc sử dụng kháng sinh, việc này sẽ kết thúc vào ngày hôm sau (khi hết dùng kháng sinh). Cần khuyên ông G theo dõi INR vào ngày hôm sau.

Cần nhớ : Khi việc quá liều không có biểu hiện gì, kèm theo INR < 4, không cần phải dừng thuốc chống đông AVK. Cần phải đo lại INR vào ngày hôm sau. Nếu INR >= 4(nhưng <6) cần phải thông báo ngay với bác sỹ. Trong trường hợp này, HAS cũng khuyến cáo rằng cần bỏ qua 1 liều thuốc AVK. Nếu INR > 6, cần phải dừng AVK lại ngay và cần phải uống vitamin K.
 

Ca 5: Tương tác thuốc- DÙNG NHẦM THUỐC

Ông S., 77 tuổi, đã điều trị bằng Presvican được 5 năm. Hôm nay, ông ấy vội vã đến gặp dược sĩ kể từ khi mở cửa để nói rằng ông ấy đã dùng Biprofenid (ketoprofen) của vợ ông từ 1 tuần nay thay thế cho Bitildiem (diltiazem) của ông ấy. Ông ấy nhận ra sự nhầm lẫn từ tối qua và còn lo lắng hơn nữa khi sáng nay ông ấy đã nôn ra máu. Tuy nhiên, ông S. đã đo INR hôm qua và kết quả có cao nhưng vẫn nằm trong giới hạn điều trị 2-3. Trường hợp này bệnh nhân có nguy cơ nào không? Thái độ xử trí?

Trường hợp này có nguy cơ nào không?

Có, việc nôn ra máu luôn là một trường hợp khẩn cấp và có nguy cơ cao. Việc INR vẫn ở trong giới hạn cho phép là không đủ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân này.

Phân tích ca

Ông S. đã vô ý dùng 2 loại thuốc (Biprofenid và Presvican) mà việc dùng chung 2 thuốc này không được khuyến khích. Dạng nhầm lẫn này thường xảy ra với những biệt dược mà tên gần giống nhau (ví dụ như Biprofenid và Bitildiem trong trường hợp này). Rất nhiều cơ chế khác nhau có thể giải thích cho tương tác này. Đầu tiên, các NSAID gây độc trên đường tiêu hóa, có khả năng dẫn đến xuất huyết tiêu hóa, điều này lại càng trầm trọng hơn khi dùng AVK. Hơn nữa, các AVK được cho là có khả năng kiên kết với protein huyết tương mạnh (khoảng 97%). Hầu hết các NSAID có khả năng chiếm chỗ của các AVK ở phần liên kết với các protein và do đó làm tăng lượng AVK tự do trong máu. Điều này dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết, thường là kèm theo tăng INR. Cuối cùng, các NSAID có tác dụng ngăn kết tập tiểu cầu, việc này cũng làm tăng tác dụng của AVK.

Thái độ xử trí

Nôn ra máu là một trường hợp cấp cứu. Bệnh nhân cần phải đến khoa cấp cứu ngay. Dược sĩ cần gọi điện thông báo với bác sĩ điều trị cho ông S.

Cần nhớ: Việc dùng chung một AVK và một NSAID không được khuyến khích do chúng làm tăng nguy cơ xuất huyết.
 

Ca 6: Tương tác thuốc-TÁO BÓN TẠM THỜI

Ông C. 74 tuổi, bị viêm khớp nhiều năm nay, có xu hướng ít vận động và hạn chế di chuyển. Ông bị tắc mạch phổi cách đây 1 năm và từ đó được điều trị bằng Presvican (fluindion), ¾ viên nén/ngày. Việc điều trị khá cân bằng. Hôm nay ông đến hiệu thuốc do bị táo bón từ 2 ngày nay và thấy đau đầu. Ông muốn mua một hộp Doliprane và một hộp Lansoyl (thuốc nhuận tràng).

Có nên bán thuốc cho ông C. không?

Không có vấn đề gì nếu dùng Doliprane (paracetamol) đúng lúc. Việc dùng Lansoyl không được khuyến khích với người dùng AVK.

Phân tích ca

Trong trường hợp ông C, việc dùng paracetamol không có vấn đề gì. Đó là thuốc giảm đau đầu tay cho những người dùng AVK. Tuy nhiên, một vài ca mất cân bằng trung bình INR đã được báo cáo khi dùng paracetamol lặp đi lặp lại với liều trên 2g/ngày. Sự tương tác này có thể là do sự ức chế nhiều enzyme đích của các AVK gây ra bởi sự chuyển hóa paracetamol, do đó làm tăng tác dụng chống đông của các thuốc này. Tuy nhiên, điều này chỉ liên quan đến một vài trường hợp đặc biệt (dùng liều thuốc tối đa trong thời gian dài, cạn kiệt glutathion, người già ….) Việc can thiệp bằng thuốc là không cần thiết đối với những bệnh nhân dùng thuốc giảm đau hợp lý.

Parafin có trong Lansoyl có thể tương tác với AVK. Nó hạn chế việc hấp thu của các vitamin tan trong dầu (đặc biệt là vitamin K), điều đó có thể làm tăng tác dụng chống đông. Bên cạnh đó, các AVK cũng tan trong dầu nên việc hấp thu của chúng cũng có thể bị hạn chế. Mặt khác, giống như các chất nhuận tràng khác, parafin làm tăng nhu động ruột có thể làm rối loạn sự hấp thu AVK.

Cuối cùng, việc dùng thuốc này có thể gây hậu quả không đoán trước được lên sự cân bằng của quá trình điều trị.

Thái độ xử trí

Về việc táo bón, dược sĩ có thể đưa ra những lời khuyên về vệ sinh ăn uống.

Dược sĩ có thể đề nghị đổi sang một thuốc nhuận tràng thẩm thấu mà ít có nguy cơ tương tác với AVK hơn.

Cần nhớ: Tất cả các chất nhuận tràng, đặc biệt là parafin, có thể làm mất cân bằng việc điều trị chống đông bằng AVK.
 

Ca 7: Tương tác thuốc- DÙNG THẢO DƯỢC

Bà H., 70 tuổi, đã được thay van tim nhân tạo cơ học. Bà điều trị bằng Coumadin (warfarin) 6mg/ngày từ 3 năm nay để ngăn các biến cố huyết khối. Bà đến hiệu thuốc hôm nay để mua Midlac 600mg mà bà đã mua tháng trước tại một hiệu thuốc ở nơi bà đi nghỉ mát.

Có nên bán thuốc cho bà H. không?

Không, bởi Midlac có chứa St. John’s Wort (Hypericum perforatum) là một loài thảo dược chống chỉ định khi dùng cùng với AVK.

Phân tích ca

St.John’s Wort là một loài cây có tác dụng cảm ứng enzyme mạnh. Cảm ứng enzyme là một hiện tượng kém chọn lọc, nó tác dụng lên hầu hết các enzyme gan CYP450. Như vậy, các AVK, do chuyển hóa một phần qua CYP2C9, sẽ bị tăng thải trừ khi dùng cùng với một chất cảm ứng. Do vậy có thể gây hậu quả là tắc mạch. Cảm ứng enzyme là một hiện tượng chậm có thể kéo dài từ 2-3 tuần.

Thái độ xử trí

Cần phải tiến hành đo INR ngay trong ngày. Dược sĩ cần gọi cho bác sĩ kê đơn. Tác dụng cảm ứng có thể kéo dài 2-3 tuần, do đó cần phải tiến hành theo dõi INR nghiêm ngặt trong thời gian này. Bác sĩ sẽ đề xuất một thuốc chống trầm cảm tương thích hơn với việc điều trị AVK. Cần nhớ rằng, tương tác giữa AVK và các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) chiếm đa số trong các trường hợp tai biến do thuốc có liên quan đến AVK (về mặt số lượng)

Cần nhớ: Các chất cảm ứng enzyme mạnh như là St.John’s Wort có thể làm giảm tác dụng của các AVK và làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông. Tất cả các trường hợp kê đơn St.John’s Wort cần phải xác nhận rằng bệnh nhân đang không đang dùng song song một thuốc khác.

 

Ca 8: Ca đặc biệt – ĐI NƯỚC NGOÀI

Ông B, 69 tuổi, dùng Presvican (fluindion) được 10 năm nay do bị rung nhĩ. Việc điều trị khá cân bằng. Ông định đến Ấn Độ vào năm sau và bác sĩ của ông kê cho ông vaccin chống virus viêm gan A từ bây giờ. Do đó ông đến nhà thuốc để mua Harvix.

Ông B có thể dùng Harvix không?

Có thể, tuy nhiên, tất cả các hành động gây tổn thương trong quá trình tiêm vaccin đều có thể gây chảy máu nặng ở những bệnh nhân dùng AVK.

Phân tích ca

Vaccin chống virus viêm gan A được dùng theo phác đồ 2 mũi cách nhau 6 đến 12 tháng. Các dùng được khuyến cáo là tiêm bắp ở cơ delta, tuy nhiên việc này không được khuyến khích ở những bệnh nhân đang dùng AVK do nguy cơ chảy máu. Do không có biện pháp thay thế nào khác, cần đánh giá lại sự cân bằng nguy cơ/lợi ích của việc điều trị.

Thái độ xử trí

Dược sĩ cần phải giải thích với ông B rằng việc tiêm bắp có nguy cơ gây chảy máu do ông đang dùng AVK. Việc tiêm do đó cần phải thay thế bằng đường tiêm dưới da khi mà đường dùng thông thường bị cấm chỉ định, giống như trong tờ tóm tắt đặc tính sản phầm của Harvix. Nếu không thì ông B cần phải đảm bảo rằng ông có thể tiến hành đo INR khi cần thiết trong khi đi nghỉ ở Ấn Độ.

Cần nhớ: Tiêm bắp không được khuyến khích với những bệnh nhân đang điều trị bằng AVK. Cần phải thay thế bằng đường dùng khác khi cần thiết.

 

Ca 9: Ca đặc biệt – INR THẤP

Bà G., 75 tuổi, điều trị bằng Sintrom (acenocoumarol) từ nhiều năm nay để phòng ngừa biến chứng huyết khối do bà đã được thay van tim nhân tạo. Việc điều trị rất cân bằng. Hôm nay, bà đến gặp bạn, có vẻ rất lo lắng, do INR đo lần cuối cùng của bà rất thấp ( 1,9 thay vì 3,5). Điều này chưa từng xảy ra nhiều năm nay. Sau khi hỏi bà về tình hình bệnh lý, dược sĩ biết rằng gần đây bà G bắt đầu một chế độ ăn uống nghiêm ngặt nhằm giảm cân.

Điều gì làm INR của bà G thấp?

Việc thay đổi hoàn toàn chế độ ăn uống của một bệnh nhân đang dùng AVK có thể làm mất cân bằng việc điều trị chống đông máu.

Phân tích ca

Các thuốc kháng vitamin K ức chế các quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX, X, protein C và S) ở gan. Protein C và S thường được chuyển hóa ở gan bởi phản ứng carboxyl hóa mà cần có sự có mặt của vitamin K. Thực tế, việc bổ sung vitamin K làm giảm hiệu quả điều trị. Một trong những nguồn cung cấp vitamin K chủ yếu là từ thức ăn, đặc biệt là trong một vài loại rau xanh và dầu thực vật. Trong trường hợp bệnh nhân này, sự mất cân bằng có vẻ như gây ra bởi việc dùng một lượng rau xanh lớn mà thường thì bệnh nhân không ăn. Đó là một nguồn cung cấp vitamin K lớn, và do đó làm giảm tác dụng của các AVK và giảm INR.

Thái độ xử trí

Một mặt, dược sĩ cần giai thích với bà G nguyên nhân của vấn đề, đó là do việc dùng không theo thói quen một lượng lớn thực phẩm giàu vitamin K. Việc này không bị cấm, nhưng cần phải được tiến hành thường xuyên và không nên dùng một lượng lớn ngay lập tức. Việc điều trị bằng AVK cân bằng với chế độ ăn uống quen thuộc của bệnh nhân. Bà G không nên thay đổi đột ngột thói quen ăn uống.

Mặt khác, dược sĩ cần phải kiểm soát nguy cơ đông máu khi INR thấp. Cần phải gọi cho bác sĩ kê đơn để điều chỉnh liều AVK. Việc điều chỉnh liều sẽ tiến hành ngay lập tức hay không phụ thuộc vào việc liệu và G có muốn tiếp tục chế độ ăn uống nghiêm ngặt hay không. Bà G sẽ phải theo dõi nghiêm ngặt INR trong một vài ngày nếu muốn tiếp tục chế độ ăn này.

Cần nhớ: Trong một vài trường hợp ăn uống không theo thói quen, thức ăn có thể làm giảm hiệu quả của AVK, đặc biệt là acenocoumarol (thời gian bán thải ngắn).

 

Ca 10: Tương tác thuốc và thủ thuật chẩn đoán – Phẫu thuật nội soi

Bà T., 45 tuổi, điều trị Préviscan (fluindion) từ nhiều năm nay vì bà thay van tim nhân tạo cơ học. Bà tuân thủ điều trị. Ngoài ra, Bà thường xuyên có những cơn đau do 1 khối u nang lành tính. Cuộc phẫu thuật nội soi dự kiến từ 3 tháng trước và ngày mai sẽ tiến hành.

Hôm nay bà T. đã đến nhà thuốc bởi vì bác sĩ đã yêu cầu bà ngưng sử dụng thuốc AVK (chống đông máu) 5 ngày trước phẫu thuật, và điều trị bằng Fragmin (dalteparine) thay thế.

Nhưng bà đã quên, vẫn tiếp tục điều trị bằng AVK mà không sử dụng heparine thay thế. Vì sao phải thay thế AVK bằng heparine 5 ngày trước phẫu thuật? Nếu bà T. vẫn tiến hành phẫu thuật vào ngày mai, thì việc khuyên bà dừng dùng AVK ngày hôm nay như thế có đủ để phòng biến chứng chảy máu? Thái độ xử lý?

Thời hạn trên có đủ?

Không. Trong trường hợp phẫu thuật trên, việc ngưng sử dụng AVK là hoàn toàn cần thiết, và thời hạn 24h không đủ để bệnh nhân không gặp phải nguy cơ chảy máu.

Phân tích trường hợp

Bà T. phải ngưng điều trị bằng thuốc chống đông trước 1 cuộc can thiệp phẫu thuật. Đó là sự đề phòng cần thiết cho tất cả tình huống có khả năng gây ra chảy máu khó cầm. Trong trường hợp ngưng sử dụng thuốc chống đông trước phẫu thuật, có 2 khả năng được xem xét. Nếu bệnh nhân giảm nguy cơ kết tập tiểu cầu, thì không cần sử dụng thêm heparine. Nếu bệnh nhân tăng nguy cơ kết tập tiểu cầu, thì cần thiết phải sử dụng thêm heparine tiêm 2 lần/ngày ở liều điều trị. Bà T. mang van nhân tạo, nên sự lựa chọn dùng thêm heparine là phù hợp. Liều AVK cuối cùng sử dụng cần thiết phải vào 5 ngày trước phẫu thuật, điều trị HBPM (héparine trọng lượng phân tử thấp) phải bắt đầu vào ngày thứ 3 trước phẫu thuật (1 lần tiêm vào buổi sáng), sau đó vào ngày thứ 2 trước phẫu thuật (1 lần tiêm vào buổi sáng, 1 vào buổi tối), và vào ngày trước phẫu thuật 1 lần tiêm buổi sáng để hạn chế nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật.

Thái độ xử lí

Dược sĩ phải thông báo với bệnh nhân về nguy cơ chảy máu nghiêm trọng nếu họ phẫu thuật trong trường hợp trên. Và cần báo với bác sĩ phẫu thuật.

Cần nhớ: Khi có can thiệp phẫu thuật, phải đảm bảo ngưng sử dụng AVK trước 5 ngày.


Ca báo cáo ADR: Ceftriaxone gây thượng bì nhiễm độc hoại tử tương tự vết thương do bỏng

Tóm tắt

Giới thiệu: Thượng bì nhiễm độc hoại tử là một rối loạn bong tróc da hiếm thấy có tỷ lệ tử vong cao.

Khái quát ca lâm sàng: Một phụ nữ gốc Iran 70 tuổi biểu hiện thượng bì nhiễm độc hoại tử được chẩn đoán ban đầu là bỏng nóng. Tìm hiểu sâu hơn về bệnh sử cho thấy bệnh nhân có biểu hiện tổn thương lan rộng trong thời kỳ nằm viện và đã được sử dụng ceftriaxone trong vài ngày. Theo như kiến thức của chúng tôi thì đây là ca lâm sàng đầu tiên mà ceftriaxone gây bệnh thượng bì nhiễm độc hoại tử trong tài liệu tiếng Anh.

Kết luận: Thượng bì nhiễm độc hoại tử là một rối loạn bong tróc da cấp tính, đe dọa tính mạng với tỷ lệ tử vong cao. Nghi ngờ lâm sàng cao, nhanh chóng ghi nhận và chăm sóc hỗ trợ ban đầu là bắt buộc. Điều tra triệt để cơ chế gây bệnh là nguyên tắc cơ bản, vẫn chưa có các hướng dẫn điều trị tối ưu.

Giới thiệu

Thượng bì nhiễm độc hoại tử là một bệnh hiếm thấy có đặc điểm là da hoại tử lan rộng và có thể đe dọa tính mạng [1,2]. Phần lớn các lâm sàng được báo cáo là do phản ứng đặc ứng? của thuốc [3]. Mức độ nghiêm trọng của hội chứng, các báo cáo không chính thống và hàng loạt không được kiểm soát được trình bày trong các tài liệu tiếng Anh gây khó khăn cho việc mô tả chính xác đặc tính của hội chứng, cơ chế gây bệnh cơ bản và các lựa chọn điều trị đầy đủ. Chúng tôi trình bày 1 ca TEN được chẩn đoán ban đầu như là bỏng nóng. Biểu hiện trên da ban đầu giống nhau của những bệnh này có thể gây nhầm lẫn cho bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là khi bệnh nhân không tỉnh táo và khó khai thác đúng tiền sử bệnh. Với ca lâm sàng này, thượng bì nhiễm độc hoại tử gây ra bởi ceftriaxon. Theo như kiến thức của chúng tôi thì đây là ca TEN đầu tiên ceftriaxon gây TEN trong tài liệu tiếng Anh.

Nội dung ca lâm sàng

Một phụ nữ gốc Iran được chuyển đến đơn vị chữa thương của chúng tôi do vết thương bỏng lớn. Nguyên nhân vết thương chưa rõ. Bệnh nhân có tiểu sử mắc bệnh đái tháo đường type 2, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, cường giáp, tăng lipid huyết, viêm phế quản mạn tính, glaucom, và rối loạn trầm cảm nhẹ. Bệnh nhân được điều trị một cách thường xuyên với các thuốc sau: amitriptyline, enalapril, glyburide, verapamil, omeprazole, aspirin, simvastatin, theophylline, furosemide, metformin, citropram, thuốc nhỏ mắt dorzolamide hydrochloride, và latanoprost

Khi nhập viện, bệnh nhân mất phương hướng. Huyết áp 90/60 mmHg. Kiểm tra da thấy vết bỏng độ 2 ở bề mặt cả 2 vú, mặt ngoài của hai sườn, mặt trong của cánh tay, mặt trong bắp đùi, và khu vực xương bả vai bên phải. Các ban đỏ lan tỏa được lưu ý, đặc biệt là của chi trên và phía trước thân mình (Hình 1,2).

Một chẩn đoán có thể đúng là bỏng bề mặt mức độ 2 ảnh hưởng đến 26% tổng bề mặt cơ thể đã được đưa ra. Bù dịch là điều trị ban đầu theo như công thức Parkland. Một đường truyền tĩnh mạch được thiết lập. Vết thương được xử lý bằng gạc tẩm nước muối. Kết quả kiểm tra các chỗ bỏng của bác sĩ sau 12 giờ nhập viện lưu ý đến các vết rộp da mỏng ở các vị trí mà khi nhập viện không có như: lưng, nách, vùng bẹn, và hai đầu gối (hình 1,2), cuối cùng thì ảnh hưởng tới 35% tổng bề mặt cơ thể. Bong tróc da trở nên nặng nề hơn kèm với dấu hiệu Nikolsky rõ ràng. Dựa trên việc hỏi sâu hơn về bệnh sử, chẩn đoán bỏng được loại trừ. Bệnh nhân kể lại 2 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm pneumonia, được điều trị ceftriaxone trong bốn ngày ở một bệnh viện khác và cho xuất viện sau đó. Kết luận cuối cùng là bệnh thượng bì nhiễm độc hoại tử do dùng ceftriaxone. Các niêm mạc không bị ảnh hưởng. Bắt đầu điều trị với hydrocortisone 500mg tiêm tĩnh mạch. Hạ đường huyết (mức glucose 45mg/dl) được điều trị thành công với truyền tĩnh mạch dextrose 5%, và ngưng uống thuốc hạ đường huyết. Phòng xét nghiệm nhận thấy hạ magie huyết (1,32 mg/dl), vì vậy chỉ định tiêm tĩnh mạch MgS04. Điều trị tại chỗ bởi gạc tẩm vaselin được thay một lần một ngày. Ngay thứ hai sau kkhi nhập viện, thân nhiệt bệnh nhân bắt đầu tăng. Công thức máu cho thấy bạch cầu giảm còn 2.300 mg/dl. Đấm sinh thiết da chứng minh đầy đủ độ dày da hoại tử (hình 3). Lớp hạ bì không có các tế bào bị viêm. Kết quả mô bệnh học phù hợp với chẩn đoán bệnh TEN. Bệnh nhân được chuyển đến khoa hồi sức tích cực – chống độc (ICU) của chúng tôi và bắt đầu điều trị với globulin miễn dịch (0,5 g/kg/ngày trong 4 ngày, tổng liều 40g/ngày). Huyết áp động mạch không ổn định đã được điều trị thành công với các tác nhân co mạch và thở máy. Kết quả cấy máu thu được trong khi bệnh nhân nằm tại khoa ICU, dương tính với Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, Enterococcus Pseudomonas aeruginosai. Kháng sinh điều trị bao gồm:vancomycin, levofloxacin, ciprofloxacin, ampicillin – sulbactam, piperacillin tazobactam, and amikacin sulfate. Diễn biến lâm sàng khá phức tạp với hội chứng suy đường hô hấp người lớn, giảm tiểu cầu, và hạ đường huyết. Sau khi lọc máu bằng oxy kéo dài, mở khí quản được thực hiện. Sau 42 ngày điều trị tại khoa hồi sức tích cực, huyết áp của bệnh nhân ổn định, bệnh nhân hết sốt và được xuất viện. Nghiên cứu những tổn thương da chứng minh tái tạo biểu mô chữa vết thương thành công. Sự thay đổi sắc tố nhẹ vẫn có nhưng không để lại sẹo. Mặc dù diễn biến TEN hồi phục thuận lợi trong trường hợp này, bệnh nhân qua đời vì xuất huyết nội sọ 4 tháng sau đó. Kết quả này là hoàn toàn không liên quan đến TEN.

Thảo luận

TEN là một rối loạn da tróc vảy hiếm thấy với tỷ lệ ước tính hàng năm là 1-2 trường hợp/một triệu người [2]. Báo cáo tỷ lệ tử vong biến động từ 20-60% [3]. Nguyên nhân phổ biến nhất của TEN là phản ứng đặc ứng của thuốc, mặc dù nhiễm virus, vi khuẩn, và nấm, cũng như tiêm chủng, đã được mô tả [3]. Các loại thuốc thường gặp nhất là các thuốc kháng viêm không steroid, các chất hóa trị, thuốc kháng sinh, thuốc chống co giật và [3,5]. Trong số các cephalosporin thì ceftazidime [6], cefuroxim [7], cephalexin [7-10], và cephem [11] là cần chú ý. Với tất cả sự hiểu biết của chúng tôi thì đây là báo cáo đầu tiên của trường hợp TEN gây ra bởi ceftriaxone.

Sinh lý bệnh của TEN vẫn không hoàn toàn rõ ràng. Sự lan rộng thượng bì hoại tử được coi là một hệ quả của tế bào keratin hoại tử hàng loạt [12]. Một vai trò quan trọng của lympho T độc tế bào đã được đề xuất [3]. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng TEN có thể là một MHC lớp 1- giới hạn chuyên biệt độ nhạy của thuốc dẫn đến việc nhân lên vô tính tế bào lympho CD8 + độc tế bào có tiềm năng ly giải tế bào. Các độc tế bào dường như được trung gian bởi granzymes (serine proteinases đó là những thành phần của các tế bào gây độc tế bào và giết tự nhiên hạt tế bào [13].

Diễn biến lâm sàng của TEN được đặc trưng bởi một giai đoạn báo trước với các triệu chứng giống cúm, tiếp theo là ban đỏ, các mảng mày đay dày đặc và bóng nước kéo dài một hoặc hai ngày đến khi các mảng biểu bì khô tróc phổ biến [3]. Bề mặt niêm mạc có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Về mặt chức năng, niêm mạc bị ảnh hưởng có thể dẫn đến việc giảm sự nuôi dưỡng và tổn thương cao hơn dẫn đến nhiễm trùng, nên tiên lượng bất lợi. Như vậy, việc niêm mạc không bị ảnh hưởng trong trường hợp bệnh nhân trên có thể đã góp phần để kết quả điều trị khả quan. Tiến trình giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu có thể phát triển trong một vài ngày và, cùng với các biến chứng nhiễm trùng, có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và tử vong. Ngoài việc nhanh chóng ngưng thuốc gây bệnh và bắt đầu chăm sóc hỗ trợ, hướng dẫn điều trị chuẩn xác vẫn còn thiếu. Lợi ích của việc lựa chọn điều trị cá nhân là một vấn đề của cuộc tranh luận, độc giả có thể tham khảo thêm các đánh giá toàn diện bởi Chave và cộng sự [1].

Mặc dù hiệu quả của tiêm tĩnh mạch globulin và corticosteroids vẫn còn tranh cãi, bệnh nhân của chúng tôi được điều trị với cả hai loại này. Tuy nhiên diễn biến lâm sàng của bệnh nhân đã được cải thiện và chúng tôi không biết là do tác động của loại thuốc nào.

Kết luận
Thượng bì nhiễm độc hoại tử là một rối loạn bong tróc da cấp tính, đe dọa tính mạng với tỷ lệ tử vong cao. Nghi ngờ lâm sàng cao, nhanh chóng ghi nhận và chăm sóc hỗ trợ ban đầu là bắt buộc. Điều tra triệt để cơ chế gây bệnh là nguyên tắc cơ bản, vẫn chưa có các hướng dẫn điều trị tối ưu. Nỗ lực hợp tác đa tổ chức để phát triển chiến lược điều trị tốt hơn được chứng nhận.
Từ viết tắt
TEN: toxic epidermal necrolysis (thượng bì nhiễm độc hoại tử)

MHC: major histocompatibility complex (phức hợp tương thích mô chính)

Nguồn tham khảo: 1. Chave TA, Mortimer NJ, Sladden MJ, Hall AP, Hutchinson PE: Toxicepidermal necrolysis: current evidence, practical management and future directions. Br J Dermatol 2005, 153:241-253. 2. Ducic I, Shalom A, Rising W, Nagamoto K, Munster AM: Outcomeof patients with toxic epidermal necrolysis syndrome. PlastReconstr Surg 2002, 110(3):768-773. 3. Avakian R, Flowers FP, Araujo OE, Ramos-Caro FA: Toxic epider mal necrolysis: A review. J Am Acad Dermatol 1991, 25(1 part1):69-79. 4. Scheulen JJ, Munster AM: The Parkland formula in patients withburns and inhalation injury. J Trauma 1982, 22(10):869-871. 5. Baroni A, Ruocco E: Lyell syndrome. Skin Med 2005, 4(4):221-225. 6. Thestrup-Pedersen K, Hainau B, Al’Eisa A, Al’Fadley A, Hamadah I: Fatal toxic epidermal necrolysis associated with ceftazidime and vancomycin therapy: a report of two cases. Acta DermVenereol 2000, 80(4):316-317. 7. Yossepowitch O, Amir G, Safadi R, Lossos I: Ischemic hepatitisassociated with toxic epidermal necrolysis in a cirrhotic patient treated with cefuroxime. Eur J Med Res 1997, 2(4):182-184. 8. Dave J, Heathcock R, Fenelon L, Bihari DJ, Simmons NA: Cephalexininduced toxic epidermal necrolysis. J Antimicrob Chemother 1999, 28(3):477-478. 9. Hogan DJ, Rooney ME: Toxic epidermal necrolysis due tocephalexin. J Am Acad Dermatol 1987, 17(5 pt 1):852-853. 10. Jick H, Derby LE: A large population based follow-up study oftrimethoprim-sulfamethoxazole, trimethoprim, andcephalexin for uncommon serious drug toxicity. Pharmacotherapy 1995, 15(4):428-432. 11. Okana M, Kitano O, Ohzono K: Toxic epidermal necrolysis dueto cephem. Int J Dermatol 1988, 27(3):183-184. 12. Paul C, Wolkenstein P, Adle H, Wechsler J, Garchon HJ, Revuz J, Roujeau JC: Apoptosis as a mechanism of keratinocyte death intoxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol 1996, 134:710-714. 13. Miyauchi H, Hosokawa H, Akaeda T, Iba H, Asada Y: T cells subsetsin drug-induced toxic epidermal necrolysis. Possible pathogenic mechanism induced by CD8-positive T cell. Arch Dermatol 1991, 127:851-855.

Tác giả: Sarit Cohen*, Allan Billig and Dean Ad-El; Nguyễn Thị Nguyệt, Khoa Dược -Bệnh viện 2 Lâm Đồng (dịch); Nguyễn Quốc Hòa, GV DLS, Đại học Y Dược HCM (hiệu đính); PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường; Nguồn: Journal of Medical Case Reports 2009, 3:9323 doi:10.1186/1752-1947-3-9323; Link: http://www.jmedicalcasereports.com/content/3/1/9323

Ban cố vấn

GS.TS.BS. Phạm Gia Khải
PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường
Ths.DS.Trương Viết Thành
Ths. DS. Nguyễn Như Hồ
Ths.DS. Lê Bá Hải
Ths.DS. Đỗ Thị Hồng Gấm
Ths.DS. Hoàng Hà Phương
Ths.DS. Nguyễn Tứ Sơn
DS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang
DS. Nguyễn Quốc Hòa
DS. Mai Thành Tấn
DS. Nguyễn Tiến Đức
DS. Đỗ Thị Hà (Pháp)

Tổng biên tập

Ths.DS. Võ Thị Hà

Phó tổng biên tập

TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh

Biên tập viên phụ trách từng mảng nội dung

Điểm tin dược trong nước: SVD2. Lê Quang Thắng
Tương tác thuốc, ADR: Ths.DS. Nguyễn Duy Hưng
Thuốc mới: DS. Vũ Thị Vân
Cập nhật về Hướng dẫn thực hành dược/Hướng dẫn điều trị: TS.DS. Nguyễn Thị Vân Anh
Ca lâm sàng: Ths.DS. Võ Thị Hà
Điểm tin các bài báo: Ths.DS. Võ Thị Hà
Cộng tác viên: các thành viên Nhóm dịch thuật NCDLS (hơn 300 thành viên). Link: Facebook Group
Thiết kế trang bìa: SVD5. Phạm Ngọc Huy. Ảnh bìa: Khối máu đông. Nguồn: Brucelashleydpm’s Blog.
Kiểm tra lỗi chính tả: DS. Trịnh Thị Hồng Nhung, DS. Trần Minh Hiệp

Liên hệ

Nội dung chính tập san Nhịp Cầu Dược Lâm Sàng Vol 1, 2015

Điểm tin thông tin dược trong và ngoài nước

– Tin 1: Hội nghị Dược sĩ bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh

– Tin 2: Sinh viên dược lâm sàng tiêu biểu năm 2014 do Nhịp cầu Dược lâm sàng bình chọn

– Tin 3: Danh sách các thuốc bị đình chỉ tháng 11 và tháng 12 năm 2014

– Tin 4: Tạm dừng mở ngành Y, Dược tại các trường ĐH, CĐ không chuyên

– Tin 5: Điểm tin mới về thuốc chống đông

Hướng dẫn thực hành Dược lâm sàng/Hướng dẫn điều trị mới

– Xem xét sử dụng thuốc.

– Xử lý Dị ứng thuốc

– Hướng dẫn về Tư vấn bệnh nhân bởi Dược sĩ

– Hướng dẫn về phương pháp cung cấp thông tin thuốc bởi dược sĩ

– Những thay đổi về Hướng dẫn điều trị rung nhĩ

– Chọn thuốc chống đông đường uống mới (NOAC) theo đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thay thế warfarin cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Phân tích ca lâm sàng

– 11 ca về thuốc chống đông đường uống

– Ca quá liều morphin ở bệnh nhân suy thận

– Ca báo cáo ADR: Ceftriaxone gây thượng bì nhiễm độc hoại tử tương tự vết thương do bỏng

Giới thiệu các bài báo nước ngoài

– ADR/Pharmacovigilance

– Medication Evaluation /Optimization

– Dose adaptation

– Pharmacy Practice

– Guideline


Tạp chí “Nhịp cầu Dược lâm sàng” là tài liệu lưu hành nội bộ. Tạp chí chưa đăng kí để trở thành Tạp chí chính thức. Mọi thông tin trong tài liệu chỉ có tính chất tham khảo. Việc áp dụng các thông tin từ Tạp chí cho từng bệnh nhân cụ thể là quyền quyết định và trách nhiệm của từng cán bộ y tế. Tạp chí “Nhịp cầu Dược lâm sàng” không chịu trách nhiệm về việc áp dụng thông tin cung cấp trong Tạp chí.

 

Tải tập san NCDLS bản đầy đủ